ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН РАННЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С РАЗЛИЧНЫМИ ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКИМИ ВАРИАНТАМИ МИОМЫ МАТКИ

Миома матки является одним из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолевых заболеваний женской половой системы и оказывает неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье женщины [1, 2, 3]. Исследования, проводимые в последние годы, указывают на тенденцию к «омоложению» данной патологии, возрастает число женщин, которые страдают миомой матки в возрасте до 30 лет, то есть в раннем репродуктивном периоде [6].
Цель исследования: изучить особенности течения беременности у женщин раннего репродуктивного возраста с различными вариантами миомы матки.
Миома матки— это доброкачественная опухоль, возникающая в мышечном слое матки — миометрии. Миома матки является одним из самых распространенных заболеваний у женщин, достигая частоты 12 — 25% от всех гинекологических заболеваний [3]. Актуальность проблемы обусловлена прогрессивно увеличивающимся удельным весом этой патологии, в структуре осложнений течения беременности, проявляющеесяугрозой прерывания в различные сроки беременности, самопроизвольных абортов, преждевременных родов, плацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода, аномалий положения и предлежания плода.
В настоящее время в литературе имеется ряд публикаций, посвященных изучению клинического течения беременности и ведения родов у женщин с сопутствующей миомой матки [5, 7], однако недостаточно изучены взаимосвязи между клиническими проявлениями и формой миомы матки при течении беременности в различные ее сроки. Некоторые авторы полагают, что беременность при наличии миомы в большинстве случаев протекает без осложнений [8], но большинство исследователей наблюдали осложненное течение беременности [9, 10].
К особенностям течения беременности при еѐ сочетании с миомой матки относятся: угроза прерывания во все сроки беременности, невынашивание беременности, плацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, преждевременная отслойка плаценты и т.д.
Анализируя объективные причины, оказывающие влияние на течение беременности, ряд авторов выявили существенную связь с локализацией плодного яйца в полости матки по отношению к крупному миоматозному узлу, деформирующему полость матки. Исследователи установили, что наиболее неблагоприятное влияние на течение и исход беременности оказывает низкое расположение плодного яйца в полости матки, ниже крупного узла миомы. Так, угроза выкидыша наблюдалась у 100%беременныхсо множественной миомой матки.
Материалы и методы.
В проведенном исследовании участвовали 50 пациенток в возрасте 18 - 30 лет, которые были распределены на две группы: основная и контрольная.
Основная группа, составили 32 беременных, имевших миому матки, обнаруженную до беременности. Во вторую - контрольную группу, вошли 18 беременных без миомы матки.
В зависимости от клинико- морфологического варианта развития миомы матки основная группа была разделена на две подгруппы: 1 подгруппа — 14 (43,75%) беременных с пролиферирующей миомой матки; 2 подгруппа — 18 (65,25%) пациенток с простой миомой матки.
В данном исследовании мы использовали классификацию миомы матки, предложенную И.С. Сидоровой, С.А. Леваковым [4], согласно которой существует 2 клинико-морфологических типа миомы матки: простая и пролиферирующая. Простая миома представляет собой медленно растущую опухоль матки с преобладанием соединительнотканных элементов и фенотипической трансформацией миоцитов с низкой пролиферативной активностью. Пролиферирующая миома матки является активной быстрорастущей опухолью с высоким пролиферативным потенциалом, отличается наличием выраженной клинической симптоматики (маточные кровотечения, анемия, болевой синдром).
При проведении анализа разновидности миоматозных узлов, была выявлена следующая закономерность: субсерозные миоматозные узлы отмечались в основной группе в 11 (34,37%) случаев, интрамуральные миоматозные у 19 (59,37%) беременных и субмукозное расположение узлов у 2 (6,25%) беременных.
В данном исследовании использовались клинические, лабораторные, эхографические, допплерометрические, кардиотокографические, морфологические и статистические методы исследования.
Результаты и обсуждение.
Нами было проанализирована частота осложнений беременности в зависимости от морфологического типа миомы матки. (Табл.1).

                                                                                                                             Таблица 1
Исход и частота осложнений беременности в зависимости от типа опухоли

Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению: * - с контрольной группой (р<0,01), ** - с группой с простой миомой (р<0,01).

Наиболее частым осложнением, отмеченным нами в подгруппе с пролиферирующей миомой матки, была угроза прерывания беременности в различные сроки гестации. Угроза выкидыша в I триместре беременности отмечалась у 13 (92,85%) беременных с пролиферирующей формой, у 5 (27,77%) больных с простой и лишь у 2 (11,11%) пациенток без миомы матки. Симптомы угрожающего позднего выкидыша наблюдались во втором триместре у 4 (22,22%) пациенток с простой миомой, у 9 (64,28%) — с пролиферирующей и у 3 (16,66%) - без опухоли матки.
Самопроизвольный выкидыш в I триместре произошел у 4 (28,57%) пациенток с пролиферирующей миомой матки, у 2(11,11%) - с простой миомой, в контрольной группе данного осложнения не отмечалось. Однако поздний самопроизвольный выкидыш произошел только в подгруппе с пролиферирующей миомой матки в 1 (7,1%) случаях.
Нарушение питания миоматозного узла было отмечено у 7 (50%) беременных с пролиферирующим типом опухоли, у 4 (22,22%) — с простой миомой (р<0,01). Клиническими проявлениями нарушения питания миомы были локальная болезненность, увеличение размеров опухоли, лейкоцитоз, повышение СОЭ. В контрольной группе данного осложнения не отмечалось. Ранний токсикоз отмечался в 28,57% случаев, что соответствует 4 пациенткам при пролиферативном типе миомы матки. У 1 беременной (5,55%) при простом типе миомы матки. В контрольной группе данного осложнения не было выявлено.
Нами проведен сравнительный анализ внутриутробного состояния плода у беременных с различными морфологическими вариантами миомы матки.
На основании результатов эхографического исследования, допплерометрии, кардиотокографии проведена оценка состояния фетоплацентарного комплекса у беременных основной и контрольной групп.
Данные о частоте развития плацентарной недостаточности (ПН), синдрома задержки развития плода (СЗРП) в зависимости от типа опухоли представлены в Табл.2.
                                                                                                                              Таблица 2

Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению: * - с контрольной группой (р<0,01).

Плацентарная недостаточность имела место у 6 (42,85%) пациенток с пролиферирующей миомой, у 5 (27,77%) - с простой миомой и лишь у 1 (5,55%) - в контрольной группе (р<0,01). Полученные данные позволяют утверждать, что плацентарная недостаточность при пролиферирующей форме развивается достоверно чаще, чем при простой миоме и у беременных без опухоли.
Синдром задержки внутриутробного развития плода диагностирован у 3 (21,42%) беременных с пролиферирующим типом опухоли, тогда как при простом типе - у 2 (11,11%) беременных женщин, а в группе контроля - у 1 (5,55%) беременных (р<0,01). По степени тяжести СЗРП группы также отличались. В группе без миомы матки и в группе с простой миомой матки СЗРП регистрировался только по асимметричному типу. В группе с пролиферирующей миомой у 4 пациенток СЗРП был выявлен по асимметричному типу, у 2 беременных - СЗРП развился по симметричному типу.
Маловодие, отмеченное нами в 2 (14,28%) случаях у пациенток с пролиферирующим типом, наблюдалось достоверно чаще, чем у пациенток без миомы матки, в котором данного осложнения не было выявлено.
Таким образом, пролиферирующий тип опухоли является фактором риска развития плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода.
Выводы:
1. Неблагоприятным вариантом, осложняющим течение беременности, явилось наличие пролиферирующей формы, при которой частота прерывания беременности составила 28,57%, при простой миоме – 11,11% в первом триместре беременности. Угроза прерывания беременности наблюдалась у 92,85% при пролиферирующей миоме, в сравнении с простой формой миомы матки –27,77%. Развитие гестоза составило 28,57%, при пролиферирующей, так при простой – 5,55%).
2. Пролиферирующий тип опухоли является фактором риска развития плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода.

Список литературы

1. Аллахвердиев С.А. Прогнозирование и профилактика тромботических осложнений у больных миомой матки после эмболизации маточных артерий и гистерэктомии: автореф. дис. канд. мед. наук /С.А. Аллахвердиев.— М.,2008. — 24 с.
2. Банке Н.С. Оценка эффективности эндохирургических органосберегающих операций у больных с миомой матки : автореф. дис. ... канд. мед.наук / Н.С. Банке — М., 2008. — 24 с.
3. Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В., Петракова С.А. Современные представления об этиологии, патогенезе и морфогенезе миомы матки //Российский вестник акушера-гинеколога.–2008. – Т. 8. – С. 45-51.
4. Леваков С.А. Простая и пролиферирующая миома матки как клинико- морфологический вариант опухоли / С.А. Леваков // Миома матки / ред. Сидорова И. С. —М.: МИА, 2002.— С. 67-97.
5. Максимочкина Ю.В. Оптимизация тактики ведения беременности и родов у женщин с миомой матки : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ю.В. Максимочкина. —Уфа, 2004. —22 с.
6. Миома матки: (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) / под ред. И.С. Сидоровой — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 256 с.
7. Овсянникова Т.В. Возможности восстановления репродуктивной функции у пациенток с миомой матки / Т.В. Овсянникова, Т.Д. Гуриев // Миома матки / ред. И. С. Сидорова. —М., 2003. —С. 224-233.
8. Титченко И.П. Клиническое значение новых ультразвуковых диагностических технологий в выборе тактики лечения миомы матки вне и во время беременности : автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.П. Титченко. —М., 2007. —23 с.
9. Joo J.G. Successful enucleation of a necrotizing fibroid causing oligohydramnios and fetal postural deformity in the 25th week of gestation.A case report / J. G. Joo, J. Inovay, M. Silhavy et al. // J. Reprod. Med. — 2001. — Vol.46, № 10. —P. 923-925.
10. Somigliana E. Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence / E. Somigliana, P. Vercellini., R. Daguatil et al. // Hum. Reprod Update. —2007. —Vol.13, № 5. — P. 465-476.