ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЗАПРОГРАММИРОВАННОЙ КЛЕТОЧНОЙ ГИБЕЛИ ИММУНОЦИТОВ ПРИ ЗАДЕРЖКЕ РОСТА ПЛОДА

Введение. Рост и развитие плода это довольно сложный и динамический процесс, реализация которого происходит за счет различных взаимодействий в маточно-плацентарно-плодовом комплексе [4]. Именно отсутствие координации в этой сложной системе может стать причиной широко распространенного синдрома – задержки роста плода (ЗРП). Установлено, что почти каждая третья беременность сопровождается ЗРП [6, 10].
Известно, что ЗРП вносит серьѐзный вклад в структуру причин перинатальной заболеваемости и смертности [2, 4, 6]. Кроме того, многие ученых в России и за рубежом неоднократно доказывали влияние ЗРП на последующее развитие детей и их здоровье в будущем (во взрослой жизни) [10]. Несмотря на разнонаправленность изучения данного синдрома, в современной перинатальной медицине продолжает оставаться открытым вопрос своевременного доклинического выявления изменений, происходящих в фетоплацентарном комплексе при развитии ЗРП [3, 7, 8].
Исследования последних лет убедительно показывают, что апоптоз и пролиферация играют не малую роль в патогенезе плацентарной недостаточности (ПН) [4, 5, 6, 9]. ПН – синдром, обусловленный морфологическими и функциональными изменениями в плаценте, прогрессирование которых приводит к ЗРП [4, 8].
Апоптоз – активная форма запрограммированной гибели клеток, имеющая огромное значение во всех аспектах развития и функционировании систем человеческого организма [4]. Апоптоз, являясь физиологически обязательным, наблюдается в преимплантационном периоде, в течение всего периода гестации, сначала в эмбриоплацентарном, а позже и в маточно-плацентарно-плодовом комплексе [3, 5]. Дисбаланс запрограммированной клеточной гибели и клеточной пролиферации не могут не повлиять на развития плода и соответственно состояние новорожденных.
Апоптоз происходит с помощью специальных регуляторов - цитокинов, действие которых реализуется посредствам взаимодействия со специфическими рецепторами. Наиболее изучен апоптоз в результате взаимодействия белков из семейства факторов некроза опухолей (ФНО) со специфическими рецепторами, в частности, Fas/APO-1/CD95(например, лимфоциты с фенотипом CD95+) - мембранный рецептор начала апоптоза, для которого не известны другие функции, кроме индукции запрограммированной гибели клетки [5].
На наш взгляд, изучение процессов апоптоза в плацентарной ткани для прогнозирования и ранней диагностики ЗРП даст возможность своевременно определиться с акушерской тактикой и предупредить неблагоприятные перинатальные исходы.
В связи с этим целью нашего исследования стала оценка прогностического и диагностического значения запрограммированной клеточной гибели иммуноцитов при плацентарной недостаточности с задержкой роста плода.
Материалы и методы. Для достижения поставленной цели произведено динамическое обследование 102 беременных женщин на базе ГБУЗ СО СГКБ № 2 им. Н.А. Семашко, г. Самара. Для отбора женщин в данную клиническую группу использовалась прогностическая шкала для оценки риска тяжелых форм плацентарной недостаточности [7]. Женщины были сопоставимые по возрасту, паритету, сроку гестации, региону проживания. Критерии исключения: многоплодная беременность, декомпенсированная экстрагенитальная патология, тяжелые формы преэклампсии, генитальные инфекции и наследственная патология. Женщины, чья беременность завершилась преждевременно (самопроизвольный аборт, очень ранние и ранние преждевременные роды) так же были исключены из исследования.
В динамике гестации беременным группы высокого риска реализации декомпенсированной ПН были определены в периферической крови маркеры апоптоза в сроки 10-14 недель, 18-24 недель, 28-38 недель, а именно содержание лимфоцитов с фенотипом CD95+ (ЛСD95+) и концентрации фактора некроза опухолей альфа (ФНОα).
Ретроспективный анализ исходов беременности и результатов морфологического исследования плацент, позволил сформировать 3 группы сравнения: первую (I) группу составили 62 (60,8%) женщин с ПН различной степени тяжести; вторую (II) группу – 40 (39,2%) женщин с ПН различной степени тяжести на фоне умеренной преэклампсии. Среди беременных нас интересовали те, у которых ПН осложнилась ЗРП, как изолированно, так и в сочетание с хронической гипоксией плода. Поэтому, обследованные женщины I группы были разделены на две подгруппы: IA - 34 женщины (54,8%) с подтвержденной ЗРП, IВ – 28 беременных (45,2%) без ЗРП. II группа беременных так же разделилась на две подгруппы: IIА - 22 женщины (55,0%) с ЗРП, IIВ – 18 женщин (45,0%), чья беременность протекала без ЗРП. Контрольная (III) группа состояла из 30 здоровых беременных с физиологическим течением гестации и нормальным развитием плода.
Идентификацию лимфоцитов с фенотипом CD95+ (ЛCD95+) осуществляли стандартным методом иммунофлюоресцентного анализа с использованием моноклональных антител поверхностным антигенам лимфоцитов человека, меченных FITS Fab фрагментами антимышиных иммуноглобулинов производства
«МедБиоСпектор» (Россия). Уровни ФНОα в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых ООО «Протеиновый контур» (г.Санкт-Петербург).
В работе использовались монитор фетальный «Corometrics-259» GE Healthcare (Индия), ультразвуковая система экспертного класса «Voluson E6» GE Healthcare (Австрия) для диагностики ЗРП и контроля состояния плода в течение всего периода гестации.
Морфологическая оценка плацент проводилась с учетом классификации плацентарной недостаточности по А.П. Милованову [4].
Результаты клинического исследования прошли статистическую обработку с использованием персонального компьютера и программного обеспечения Microsoft Excel XP и Statistica 6.0 for Windows. Для оценки значимости различий проведено вычисление средней арифмитической величины (М), среднего квадратического отклонения (ϭ), средней арифметической ошибки (m) и достоверного различия между показателями (р) с учетом достоверной вероятности по критерию Стьюдента-Фишера (t). Различия между сравниваемыми величинами считались статистически достоверными при р < 0,05 [1].
Результаты и обсуждение. Анализ исхода беременностей у 102 женщин высокого риска развития декомпенсации ПН показал, что ее реализация имела место в 100% наблюдений.
В 10-14 недель беременности, осложненной в последующем ЗРП (IА, IIА подгруппы), изученные показатели запрограммированной клеточной гибели схожи с данными по физиологической гестации (P>0,05, Табл.1,2).
В 18-24 нед. и 28-37 нед. гестации содержание в периферической крови беременных Л CD95+ и ФНОα достоверно не отличается между собой в IА и IIА группах, но имеются достоверные отличия (P<0,05) с контрольной группой (Табл.1, 2). Следовательно, исследование показало специфичность изученных показателей для ПН с ЗРП и еѐ отсутствие в отношении умеренной преэклампсии. В среднем изменения содержания в крови беременных Л CD95+ и ФНОα фиксировались за 4-5недель до клинической реализации ЗРП.
                                                                                                                              Таблица 1

 Содержание лимфоцитов с фенотипом CD95+ у беременных женщин в динамике физиологической и осложненной задержкой роста плода гестации (M±δ, %)

* - различия достоверны по сравнению с аналогичным сроком физиологической беременности (P<0,05).

                                                                                                                             Таблица 2

 Содержание ФНОα у беременных женщин в динамике физиологической и осложненной задержкой роста плода гестации (M±δ, пг/мл)

* - различия достоверны по сравнению с аналогичным сроком физиологической беременности (P<0,05).

С позиции доказательной медицины были рассчитаны чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов, диагностическая точность определения значения Л CD95+ и ФНОα в периферической крови беременных для прогнозирования ЗРП у женщин группы высокого риска реализации тяжелых форм ПН, которые составили соответственно 90,6%, 89,5%, 86,4%, 85,1%, 88,4%, что свидетельствует о высокой прогностической значимости предлагаемого теста [1].
Заключение. Таким образом, изучение изменений показателей запрограммированной клеточной гибели (Л CD 95+, ФНОα) в динамике гестации при ЗРП позволяет с ранних сроков выделить группу беременных высокого риска реализации перинатальной патологии. Проведенное исследование апоптоза иммуноцитов периферической крови беременных доказывает несомненную роль иммунологических механизмов в возникновении ЗРП, что может быть использовано для прогнозирования и ранней диагностики данного осложнения гестации.

Список литературы

1. Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина. Научно обоснованная медицинская практика. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2012. – 242 с.
2. Липатов И. С. Патогенез, диагностика и профилактика сосудистых нарушений на раннем этапе формирования патологической беременности: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1996. – 44с.
3. Стрижаков А.Н., Тезиков Ю.В., Липатов И.С., Агаркова И.А., Шарыпова М.А. Патогенетическое обоснование диагностики и догестационной профилактики эмбриоплацентарной дисфункции // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2012. – Т. 11, №1. – С. 5-11.
4. Стрижаков А.М., Липатов И.С., Тезиков Ю.В., Плацентарная недостаточность: Патогенез. Прогнозирование. Диагностика. Профилактика. Акушерская тактика // Самара: ООО «ОФОРТ», 2014. – 239 с.
5. Стрижаков А.Н., Тезиков Ю.В., Липатов И.С., Агаркова И.А., Иванова И.В. Клиническое значение индуцированного трофобластом апоптоза иммунокомпетентных клеток при осложненном течении беременности // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - Т. 10, №6. - С. 26-31.
6. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Белоцерковцева Л.Д. Синдром задержки роста плода. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 120 с.
7. Тезиков Ю.В., Липатов И.С., Агаркова И.А. Факторы риска декомпенсации плацентарной недостаточности // Казанский медицинский журнал. – 2011. - Т. XCII, №3. – С. 372 -376.
8. Тезиков Ю.В., Липатов И.С. Прогнозирование и диагностика плацентарной недостаточности // Акушерство и гинекология. – 2012. - №1. – С. 35-43.
9. Chan C.C., Lao T.T., Cheung A.N. Apoptotic and proliferative activites in first trimester placente. Placenta 2009; 20: 2-3: 223-227.
10. Dessì A. Physiopathology of intrauterine growth retardation: from classic data to metabolomics / A. Dessì, G. Ottonello, V. Fanos // J Matern Fetal Neonatal Med. 2012, №5. — P.13—18.