16 февраля 2018г.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что пациентки позднего репродуктивного возраста с бесплодием в анамнезе составляют группу высокого риска по развитию преждевременного прерывания беременности, причем различного генеза: инфекционного, эндокринного и смешанного. Использование предложенного дифференцированного подхода к проведению лечебно - профилактических мероприятий способствуют нормализации функционального состояния фетоплацентарного комплекса и микробиоценоза половых путей, улучшает результаты родоразрешения женщин группы высокого риска. Методика проста и общедоступна, что позволяет рекомендовать ее для использования в практическом здравоохранении.
Ключевые слова: преждевременное прерывание беременности, поздний репродуктивный возраст, бесплодие, профилактика.
Беременность и роды у женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием в анамнезе является одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства [1-4]. Появление данного научного направления обусловлена широким внедрением эффективных методик лечения бесплодия различного генеза, в том числе и современных репродуктивных технологий в практическом здравоохранении, что позволило существенно повысить эффективность лечения нарушений репродуктивной функции у женщин позднего репродуктивного возраста. [4]. В то же время возникли и новые научные вопросы, касающиеся особенностей клинического течения гестационного периода у женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием в анамнезе. На наш взгляд, среди широкого спектра возникающих заданий особое место принадлежит вопросам невынашивания и недонашивания у женщин данной группы. Это связано с полиэтиологичностью самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов в общей популяции населения, а также с рядом специфических моментов, имеющих место у женщин с различными причинами и методами лечения бесплодия в анамнезе. Несмотря на значительное число научных публикаций, посвященных проблеме акушерских и перинатальных осложнений у женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием в анамнезе, нельзя считать все вопросы полностью решенными [5, 6].. Одной из таких научных задач является снижение частоты невынашивания в этой группе высокого риска [3,4]. На наш взгляд, все вышеизложенное является достаточным обоснованием актуальности выбранной научной задачи.
Цель исследования: снижение частоты невынашивания у женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием в анамнезе на основе изучения особенностей гормонального статуса и синтеза плацентарных белков, функционального состояния фетоплацентарного комплекса и микробиоценоза половых путей, а также разработка и внедрение комплекса лечебно¬ профилактических мероприятий.
Материалы и методы: Согласно поставленной целью нами были обследованы 150 пациенток, среди которых 100 - позднего репродуктивного возраста (старше 35 лет) с бесплодием в анамнезе. Они были распределены на следующие группы: I группа - 50 женщин с бесплодием в анамнезе, которые получали общепринятые лечебно¬профилактические мероприятия; II группа - 50 женщин с бесплодием в анамнезе, которые получали предлагаемую нами методику. Контрольную группу составили 50 первородящих без акушерской и соматической патологии, родоразрешенных через естественные родовые пути. Безусловно, не все пациентки позднего репродуктивного возраста с бесплодием в анамнезе имеют факторы риска невынашивания , однако по сравнению с общей популяцией процента самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов у них гораздо выше. К основным факторам ризка невынашивания и недонашивания мы относили: наличие в анамнезе воспалительных заболеваний репродуктивной системы и экстрагенитальной локализации; выходные эндокринопатии различного генеза, включая дисфункцию яичников и щитовидной железы; наличие вредных привычек и неблагоприятных профессиональных факторов в анамнезе и др. Общепринятые лечебно-профилактические мероприятия включали в себя использование по показаниям антибактериальных препаратов; гормональную терапию, комкомплекс витаминов и микроэлементов; средства, улучшающие микроциркуляцию (курантил, трентал, компламин), иммунокоррегирующую терапию [3, 4]. Отличительными особенностями предлагаемой нами методики является использование дифференцированого подхода к профилактике невынашивания и недонашивания в зависимости от основных причин женского бесплодия, причем начиная с этапа предгравидарной подготовки и на протяжении всего гестационного периода : всего четыре курса - за 2-3 мес до беременности [5, 6].; в 1- 12, 20-22 и 30-32 нед. Так, при исходном бесплодии воспалительного генеза были использованы: ¬ траумель С - по 1 ампуле через 1, 2, 3, 4 и 5 дней ¬ коэнзим композитум - по 1 ампуле через 1, 2, 3, 4 и 5 дней ¬ Энгистол - по 1 таблетке 2 раза в день - 14 дней При бесплодии эндокринного генеза применяли: ¬ коэнзим композитум - по 1 ампуле через 1, 2, 3, 4 и 5 дней ¬ овариум композитум - по 1 ампуле через 1, 2, 3, 4 и 5 дней. При совместном варианте использовали приведенные выше комбинации лекарственных препаратов. При предложенной нами методике антибактериальные и гормональные препараты применялись только по показаниям под контролем микробиологических и эндокринологических показателей.
Результаты исследования и их обсуждение: У пациенток позднего репродуктивного возраста с бесплодием в анамнезе частота невынашивания составляет 18,9% (I триместр - 8,0% и II - 10,9%) и недонашивания - 12,2%. Клиническое течение гестационного процесса сопровождается высоким уровнем гестационной анемии (63,4%); плацентарной недостаточности (53,7%) и преэклампсии (34,1%). Частота абдоминального родоразрешения у женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием в анамнезе составляет 48,8%, а в структуре показаний кроме высокого перинатального риска (92,0%) имели место острый дистресс плода (40,0%); неэффективное лечение аномалий родовой деятельности (35,0%) и тазовое предлежание крупного плода (20,0%). Перинатальные результаты родоразрешения пациенток позднего репродуктивного возраста с бесплодием в анамнезе характеризуются значительным уровнем задержки внутриутробного развития (31,7%); асфиксии новорожденного (21,9%) и внутриутробного инфицирования (14,6%). В ранний неонатальный период основной патологией был синдром дыхательных расстройств (12,2%), обусловленный недоношенностью, а также постгипоксической энцефалопатией (19,5%); гипербилирубинемией и геморрагическим синдромом (по 4,9%). Суммарные перинатальные потери составили 48,8 ‰. Гормональные изменения у пациенток позднего репродуктивного возраста с бесплодием в анамнезе начинаются с I триместра беременности и характеризуются достоверным снижением ПЛЛ (до 410,2 ± 27,2 нмоль / л; р <0,01); Е3 (до 187,3 ± 16,1 нмоль / л; р <0,05) К (до 410,2 ± 27,2 нмоль / л; р <0,05) ДГЕА¬С (до 2287,4 ± 129,7 нмоль / л; р <0,05) и ПРГ (до 64,3 ± 4,2нмоль / л, р <0,05). В III триместре дополнительно происходит достоверное снижение уровня 17¬ОП (до 11,4 ± 1,0 нмоль / л; р <0,01); Т (до 410,2 ± 27,2 нмоль / л; р <0,05) ХГ (до 201,7 ± 15,3 нмоль / л; р <0,05) и пролактина (до 3621,4 ± 108,7 нмоль / л; р <0,05). У пациенток позднего репродуктивного возраста с бесплодием в анамнезе изменения со стороны содержания белков плацентарных начинаются со II триместра и характеризуются достоверным увеличением содержания РР14 (до 146,2 ± 7,3мг / мл, р <0,01) и снижением SР1 (до 69,5 ± 7,3 мкг / мл, р <0,01). В III триместре сохраняется достоверное снижение содержания SР1 (до 129,5 ± 8,7 мкг / л; р <0,05) при одновременном увеличении уровня РР12 (до 22,7 ± 1,5 мг / мл, р <0,05 ). Наиболее выраженные изменения у пациенток позднего репродуктивного возраста с бесплодием в анамнезе со стороны функционального состояния плода отмечаются в III триместре и характеризуются высокой частотой задержки внутриутробного развития плода (46,3% - по асимметричному варианту и 7,3% - по симметричному) нарушений сердечного ритма (брадикардия - 4,9% и тахикардия - 14,6%); суб¬ и декомпенсированих нарушений дыхательной (субдекомпенсированные - 24,4% и декомпенсированные - 2,4%); а также изменениями со стороны тонуса плода (14,6%). Со стороны плаценты и объема околоплодных вод имеет место высокая частота преждевременного созревания плаценты с одновременной патологией миометрия в зоне плацентации (31,7%) и многоводие (19 5%). По итоговой оценке состояния фетоплацентарного комплекса компенсированные изменения встречаются в 63,4% случаев; субкомпенсированные - в 26,8% и декомпенсированные - в 9,8% наблюдений. Нарушение микробиоценоза половых путей у пациенток позднего репродуктивного возраста с бесплодием в анамнезе встречаются на протяжении всего гестационного периода, но наиболее выраженный характер имеют в III триместре беременности за счет низкого уровня лактобацилл (58,5%); бифидобактерий (48,8%) и молочнокислых стрептококков (36,6%) на фоне одновременного роста количества штаммов стафилококков (97,6%) и условно¬патогенной микрофлоры. Использование предлагаемых лечебно-профилактических мероприятий у пациенток позднего репродуктивного возраста с бесплодием в анамнезе позволяет существенно снизить частоту невынашивания (с 18,9% до 6,1%); недонашивания (с 12,2% до 4,3%); гестационной анемии (с 63,4% до 46,8%); плацентарной недостаточности (с 53,7% до 36,1%); преэклампсии (с 34,1% до 23,4%); задержки внутриутробного развития (с 31,7% до 23,4%); асфиксии новорожденных (с 21,9% до 11,7%); постгипоксической энцефалопатии (с 19,5% до 11,7%) и синдрома дыхательных расстройств (с 12,2% до 4,3%), а также предупредить перинатальные потери.
Выводы: Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что пациентки позднего репродуктивного возраста с бесплодием в анамнезе составляют группу высокого риска по развитию преждевременного прерывания беременности, причем различного генеза: инфекционного, эндокринного и сочетанного. Использование предлагаемого дифференцированного подхода к проведению лечебно- профилактических мероприятий способствует нормализации функционального состояния фетоплацентарного комплекса и микробиоценоза половых путей, что в конечном итоге улучшает результаты родоразрешения у женщин группы высокого риска. Методика является простой и общедоступной, что позволяет рекомендовать ее для использования в практическом здравоохранении.
Список литературы
1. Бойко В.А. Клинико-патогенетическое обоснование применения биологических препаратов в лечении TORCH инфекций у беременных / В.А. Бойко // Репродуктивное здоровье женщин. - 2009. -№ 3. - С. 86-88.
2. Гойда Н.Г. Состояние и перспективы развития перинатальной помощи на этапе реформирования охраны здо6 охранения в Украине / Н.Г. Гойда // Перинатология и педиатрия. - 2009. - № 1. - С. 3-4.
3. Довгань А. А. Ультразвуковые критерии эндометриоза яичников-векторы ранней диагностики патологии у пациенток раннего репродуктивного возраста // Всеукраинский научно-практический журнал «Здоровье женщины».-№7 (99)/2014.- С. 151-154
4. Довгань А. А. Особенности клинической характеристики женщин с репродуктивными потерями в анамнезе// Всеукраинский научно-практический журнал «Здоровье женщины».-№2 (88)/2014.- С. 127-128.
5. Довгань А. А. Оптимизация предгравидарной подготовки женщин с миомой матки// Всеукраинский научно-практический журнал «Здоровье женщины».-№7 (123)/2017.- С. 59
6. Довгань А. А. Роль медико-социальных и психологических факторов в отягощенном репродуктивном анамнезе// Всеукраинский научно-практический журнал «Здоровье женщины».-№8 (114)/2016 .- С. 98
