13 апреля 2016г.
Актуальность проблемы. Несмотря на активное изучение патологического течения пуэрперия, субинволюция матки по-прежнему остается одной из актуальных проблем современного акушерства. Многочисленными исследованиями доказана связь замедленной инволюции матки с послеродовыми кровотечениями и гнойно-септическими осложнениями, остающимися и в настоящий момент основными причинами материнской заболеваемости и смертности [2,7].
Для адекватной диагностики патологического течения послеродового периода необходима комплексная оценка состояния родильницы на основании результатов «классических» и современных методов исследования. Высокий риск осложнений при использовании инвазивных лечебно-диагностических методов обуславливает необходимость внедрения в акушерскую практику доступного неинвазивного метода диагностики патологии в послеродовом периоде [3,8].
Поскольку беременность и роды являются кризисным этапом в развитии личности, требующей включения адаптационных механизмов, эффективность которых определяется не только физическим, но и психическим состоянием женщины, то реальные пути снижения материнской и детской заболеваемости и смертности могут быть найдены в направлении психологии материнства [4,5].
Изучение рисковых факторов и определение их значимости в развитии нарушений инволютивных процессов послеродовой матки, выявление их особенностей в современных условиях, установление прогностических маркеров и диагностических критериев позволит оптимизировать тактику ведения послеродового периода.
Цель исследования – определить объективные критерии физиологического течения послеродового периода и обосновать оптимальные сроки выписки родильниц из стационара в условиях Украины.
Материалы и методы исследования.
Обследовано 110 родильниц, у которых в анамнезе отсутствовали инфекционные процессы, а беременность, роды и послеродовой период протекали без осложнений. Все пациентки распределены на 2 группы в зависимости от паритета: в группу А вошли 64 женщины – первородящие; группу Б составили 46 родильниц – повторнородящие.
Ультразвуковое исследование органов малого таза осуществлялось на аппарате «LOGIQ 100» производства «GeneralElectric» Изучение скорости и особенностей инволюции матки проводилось трансабдоминальным методом в динамике через 2, 6, 12, 24, 36, 48 часов после родов. Изучались следующие параметры матки: длина тела матки, переднезадний размер матки, ширина матки. Измерение полости матки осуществлялось по тем же принципам: длина полости матки и ее расширение в горизонтальной плоскости, что соответствует нормативным характеристикам [1].
Психодиагностическое обследование родильниц проведено на вторые сутки пуэрперия, использовались шкалы реактивной и личностной тревожности Спилберга-Ханина, тест «Самооценка психических состояний» Г. Айзенка и тест-опросник Г. Айзенка EPI (адаптированный А.Г. Шмелевым) [6].
Результаты исследования и их обсуждение.
Средний возраст первородящих пациенток составил 26,0±3,7 лет, повторнородящих – 30,0±4,0 лет (р>0,05). При этом родильниц в возрасте 20-25 лет в группе А было в 3,3 раза больше, чем в группе Б (р<0,05).
При изучении особенностей родового акта выявлено, что общая продолжительность родов у первородящих женщин колебалась от 3,5 до 12 ч, у повторнородящих – от 5 до 10 ч. Средний вес новорожденных от матерей группы А составил 3272 г, группы Б – 3458 г.
Основные эхографические параметры тела и шейки матки не имели достоверных отличий, а изменение указанных параметров в течение двух суток после первых и повторных родов происходило с минимальной разницей. Так, длина тела матки через 2 часа после родов составила у первородящих пациенток 160,1±13,3 мм, у повторнородящих– 160,0±13,3 мм. По истечении 6 ч от момента родов этот параметр у женщин группы А уменьшился на 10,2 мм (на 6,4 % относительно показателя через 2 часа), группы Б – на 10,7 мм (на 6,7 %) (р>0,05). За последующие 6 ч длина тела матки уменьшилась у первородящих на 5,9 % у повторнородящих – на 8,0 %. Аналогичная тенденция наблюдалась и спустя 12 ч после родов, к этому моменту параметр тела матки сократился у родильниц группы А на 12,5 %, группы Б – на 14,2 % (р<0,05). К концу первых суток длина тела матки составила 132,0±12,7 мм и 132,9±12,9 мм соответственно, через 36 ч - 123,2±12,3 мм и 121,1±12,3 мм и через 48 ч - 115,7±13,8 мм и 113,5±12,3 мм. Таким образом, за весь период наблюдения длина матки уменьшилась на 27,7 % после первых родов и на 29,1 % после повторных родов (р>0,05, межгрупповые различия недостоверны).
Передне-задний размер тела матки был несколько больше у повторнородящих пациенток и составил через 2 ч после родов 88,9±13,5 мм, через 6 ч - 85,2±12,9 мм, 12 ч - 75,7±10,9 мм, 24 ч - 77,9±10,2 мм, 36 ч – 70,0±10,7 мм и через 48 ч - 66,4±9,8 мм. При этом у первородящих женщин этот параметр соответствовал: 88,0±13,3 мм, 82,2±11,9 мм, 77,2±11,4 мм, 72,8±10,2 мм, 68,2±8,6 мм, 65,0±9,3 мм. Максимальный темп сокращения передне- заднего размера тела матки отмечается к 12 ч после первых и повторных родов: на 12,3 % и 14,3 % соответственно (р<0,05 относительно показателя через 2 ч от момента родов) при 26,1 % и 25,3 % к концу вторых суток пуэрперия.
Результаты динамического наблюдения за сокращением ширины тела матки показали, что в часы обследования этот параметр уменьшался в сравниваемых группах практически одинаково и составил через 48 ч 93,8± 12,0 мм у первородящих и 92,3±10,9 мм у повторнородящих (р>0,05). При этом темп уменьшения ширины тела матки за весь исследуемый период равен 29,0 % и 30,1 % соответственно.
Эхографические измерения длины полости матки в динамике 48 ч послеродового периода доказали максимальный темп сокращения параметра к 12 ч, когда показатель уменьшился на 22,2 мм (16,1 %) в группе А и на 22,5 мм (16,3 %) в группе Б (р<0,05 относительно первых 2 ч после родов).
Длина шейки матки являлась единственным среди изучаемых параметров, который увеличивался в течение послеродового периода: с 19,8±15,1 мм до 31,1±4,7 мм в группе первородящих и с 20,9±16,1 мм до 32,0±4,4 мм в группе повторнородящих. Исследования показали, что процесс удлинения шейки матки у родильниц после первых и повторных родов протекал одинаково и не имеел достоверных отличий, с наиболее быстрой степенью увеличения в течение первых 12 ч (на 25,8 % и 20,2 % соответственно). Толщина шейки матки за период наблюдения снизилась на 19,2 мм (36,5 %) у пациенток группы А и на 17,7 мм (34,4 %) – группы Б.
Инволютивные изменения цервикального канала касались его ширины, которая на протяжении первых 48 ч послеродового периода прогрессивно уменьшалась. Так, через 2 ч показатель составил после первых родов 47,8± 7,7 мм и после повторных - 47,3±9,3 мм (р>0,05), к концу вторых суток - 23,2±3,5 мм и 23,6±4,1 мм соответственно. В процентном отношении темп сокращения равен 51,5 % у родильниц группы А и 50,1 % - группы Б.
Существенное значение для определения степени инволюции послеродовой матки имеет определение ее объема, который более достоверно отражает сократительную способность матки. Установлено, что через 2 часа у пациенток после первых родов (группа А) среднее значение объема матки составило 973,1±287,9 см³, после повторных (группа Б) - 983,4±308,6 см³, через 6 ч данный показатель был равен 788,5±223,7 см³ и 810,5±304,0 см³, то есть объем уменьшился на 184,6 см³ (на 19,0 %) и 172,9 см³ (на 17,6 %) соответственно за 4 часа пуэрперия. Через 12 ч после родов в группе первородящих средний объем матки составил 651,4±192,9 см³, в группе повторнородящих - 612,9±181,2 см³, то есть матка сократилась от первоначального значения (2 ч после родов) на 321,7 см³ или 33,1 % (р<0,05) у родильниц группы А и на 370,5 см³ или 37,7 % (р<0,05) – группы Б. К концу первых суток послеродового периода объем матки уменьшился почти вдвое (на 45,2 % и 40,6 %, р<0,05) и оказался равным 533,6±153,1см³ и 584,5± 181,4 см³ соответственно. В течение последующих 24 ч скорость сокращения матки несколько замедлялась и составила у первородящих женщин 164,6 см³ или 30,8 % в сутки, у повторнородящих – 220,5 см³ или 37,7 % в сутки.
Использование тест-опросника Г. Айзенка EPI и шкал Спилберга-Ханина позволило выявить индивидуально-психологические свойства личности родильниц с различным паритетом родов. Так, среди женщин клинических групп преобладали интроверты (53,1 % первородящих и 52,2 % повторнородящих, р>0,05). Экстравертами и амбивертами оказались 31,3 % и 15,6 % родильниц в группе А, 32,6 % и 15,2 % - в группе Б (р>0,05, межгрупповые различия недостоверны).
Сравнительный анализ по шкале «нейротизм» показал, что большинство пациенток (60,9 % первородящих и 56,5 % повторнородящих) имели оценку менее 12 баллов и таким образом отличались эмоциональной устойчивостью. Усиление свойств нейротизма (оценка по шкале более 12 баллов) наблюдалось у 25 (39,1 %) женщин группы А и у 20 (43,5 %) – группы Б (р>0,05).
При изучении уровня личностной тревожности установлено, что для большинства пациенток характерна умеренная тревожность (68,7 % и 63,0 % соответственно). Высокий уровень тревожности имела почти каждая третья родильница (29,7 % в группе А и 32,6 % в группе Б), что служит фоном для развития состояния тревоги в каких-либо ситуациях, в том числе связанных с материнством.
Одним из важнейших свойств, определяющих психологическую готовность к материнству, является ригидность, средний показатель которой составил у повторнородящих женщин 9,3±3,2 баллов, что выше относительно группы первородящих (8,5±3,3 баллов). Отмечено, что у большинства родильниц клинических групп диагностирована умеренная ригидность (у 37 (57,8 %) из группы А и у 32 (69,5 %) – группы Б), а высокий уровень выявлен только у повторнородящих пациенток (2,2 %). При изучении уровней фрустрации и агрессивности установлено отсутствие достоверной разницы между родильницами клинических групп.
Сравнительная оценка ситуативной тревожности по результатам шкалы Спилберга-Ханина показала, что у женщин группы Б ее средний показатель больше (40,2±7,4 баллов против 38,8±10,6 баллов в группе А, р>0,05), а высокий уровень выявлен в 2,0 раза чаще (28,3 % относительно 14,1 % у первородящих, р<0,05). При этом умеренная реактивная тревожность встречалась среди 75,0 % родильниц группы А и 63,0 % – группы Б, а низкий ее уровень диагностирован у 10,9 % и 8,7 % женщин соответственно.
Выводы.
1. Для оценки инволюции матки в послеродовом периоде практическое значение имеет определение объема и скорости сокращения матки.
2. Основная доля инволютивных изменений матки происходит в течение первых 12 ч после физиологических родов, что определяет этот срок как оптимальный для скрининга и прогнозирования послеродовых осложнений.
3. Адаптацию пациенток к материнству отражают уровни ригидности и ситуативной тревожности; большинство родильниц на вторые сутки пуэрперия имеет сформированную психологическую готовность к материнству и выписке домой с новорожденным.
4. Объективными критериями физиологического течения послеродового периода являются: - соответствие эхографических показателей инволютивных изменений послеродовой матки установленным в результате настоящего исследования с максимальным темпом к 12 ч пуэрперия; - сформированная психологическая готовность к материнству.
Список литературы
1. Бабичева Т.В. Неосложненное течение послеродового периода в современных условиях: дис. кандидата мед. наук / Бабичева Т.В. – М., 2004.
2. Басиладзе E.H. Анализ инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц // Материалы VII Рос. форума « Мать и дитя». - М., 2005. - С. 27.
3. Бородашкин В.В. Оценка диагностической значимости ультразвукового исследования и гистероскопии в послеродовом периоде // Материалы VII Росс. форума «Мать и дитя». - М., 2005. - С. 34.
4. Васина А.Н. Психологические факторы возникновения послеродовых осложнений (на примере маститов): дис. кандидата психол. наук / Васина А. Н. – М., 2011. – 393 с.
5. Проскурняк О. Чинники та етапи становлення материнства / О. Проскурняк // Практична психологія та соціальна робота. – 2007. –№ 3. – С. 13−16.
6. Райгородский Д.Я. Практическая психодиагностика. Методики и тесты : учебное пособие / Райгородский Д. Я. – Самара : Издательский Дом «БАХРАХ-М», 2002. - 672 с.
7. Стрижаков А.Н. Акушерство. Курс лекций / под редакцией А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. – Москва, 2009. – С. 328 – 377.
8. Титченко Ю.П. Возможности трехмерных ультразвуковых технологий в диагностике послеродовых осложнений/ Ю.П. Титченко. Л. И. Титченко, Л.С. Логутова и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009.- № 2.- С. 42-46.
