13 апреля 2016г.
В настоящее время ключевой концепцией этиопатогенеза рака шейки матки признана вирусная гипотеза, в которой ведущая роль отдается папилломавирусной инфекции [1,3,4,5]. Эпидемиологические исследования показывают, что папилломавирусная (HPV) инфекция онкотропных типов является причиной развития пролиферативных процессов в зоне трансформации шейки матки. С указанных позиций данной проблеме ввиду их высокой контагиозности, широкого распространения и тенденции к росту, а так же доказанной онкогенности вопросам диагностики и лечения доброкачественных заболеваний шейки матки, обусловленных и ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ), совершенно справедливо уделяется большое внимание. Дисплазию шейки матки относят к предраковым заболеваниям. В зарубежной литературе для обозначения дисплазий и преинвазивного рака используют название «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (CIN) или плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (SIL), предложенные Национальным институтом США по изучению рака. Следует отметить, что наличие вирусоносительства не означает развитие дисплазии, так в 80– 90 % случаев вирусоносительство заканчивается спонтанным выздоровлением и только у 10-20% развивается патологический процесс, при котором в эпителии появляются клетки с различной степенью атипии и нарушается способность клетки к дифференцировке т.е. дисплазия. Дисплазия эпителия шейки матки может быть обнаружена на фоне заболеваний шейки матки (псевдоэрозия, рубцовая деформация с эктропионом, лейкоплакия, полипы), но она может быть и на визуально неизмененной шейке матки [4]. Дисплазия диагностируется точно только на основании гистологического исследования, реже – цитологического или кольпомикроскопии [5]. Предполагают, что от момента персистирующей HPV инфекции до появления тяжелой дисплазии проходит 3,5– 4,5 года и более 10 лет до появления инвазивного РШМ. В некоторых случаях срок прогрессирования может уменьшаться до 1–2 лет. Риск развития CIN III значительно выше у женщин, позитивных по ВПЧ 16 или ВПЧ 18 типов. Принято выделять плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (CIN)на две категории: низкой и высокой степени тяжести. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени тяжести объединяют слабую дисплазию (CINI) и ВПЧ-индуцированные морфологические изменения (койлоцитотическая атипия). HSIL высокой степени тяжести включают умеренную дисплазию(CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и карциному in situ. Регрессия ВПЧ-ассоциированных плоскоклеточных поражений шейки матки низкой степени отмечается в 50–60 % случаев, поражение низкой степени (CINI) в H-SIL прогрессирует при персистенции ВПЧ 16/18 типа в 27 % случаев, поражение высокой степени (CIN2/3) прогрессирует в рак в 52 % случаев. При H-SIL шейки матки основными методами лечения являются деструктивные методы воздействия на патологический очаг шейки матки [1,5].
Клиническое исследование проведено на базе женской консультации, родильного и гинекологического отделений Городской клинической больницы №8 г.Уфы. В исследование включены 1022 женщины с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки, получавших лечение в период с 2002 по 2011 год. При этом у 221 женщины наблюдались доброкачественные заболевания шейки матки ассоциированные с папилломавирусной инфекцией аногенитальной области. Средний возраст пациенток - 20,9±3,2 года. Из лабораторных методов применялись клинический и биохимический анализ крови, RW, ВИЧ, HbsAg, бактериоскопические, цитологические (АТК) исследования мазков с поверхности шейки матки, из цервикального канала, уретры и с поверхности аномального эпителия. Использовался метод прямой иммунофлюоресценции для выявления хламидий, уреаплазм, микоплазм, гарднерелл; молекулярно- биологический, направленный на обнаружение частиц ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ). Применялся гистологический метод исследования биоптата шейки матки и остроконечных кондилом. Эксцизия для взятия биоптата производилась с помощью радиоволнового хирургического аппарата «Сургитрон», при этом в промежуточном слое эпителия выявлялись скопления одноядерных и двуядерных клеток с койлоцитозом. Для характеристики дисплазии пользовались Международной классификацией опухолей женского полового тракта, согласно которой дисплазия (CIN) многослойного плоского эпителия подразделяется на три типа - легкая, умеренная, тяжелая. Эндоскопические методы исследования (вагиноскопия, вульвоскопия, цервикоскопия) проводились с помощью кольпоскопа с видеоадаптером. В целях проведения медико-социальной характеристики женщин осуществлялось анонимное анкетирование. Анкета содержала 60 вопросов, касающихся социальной принадлежности и занятости, условий и образа жизни, состояния здоровья, медико-социальных факторов, влияющих на репродуктивное здоровье, методов контрацепции. Экспериментально-психологическое исследование включало тест реактивной и личностной тревожности Спилбергера в модификации Ханина.
Результаты анкетирования показали, что 63,6% опрошенных составили студентки вузов, 14,6% - студентки колледжей, работающие - 21,8%. Более половины (52,8%) пациенток проживают в общежитии. Свои жилищные условия оценивают как удовлетворительные 61,3%; как хорошие - 32,5%, как плохие - 6,2% опрошенных. Полученные данные свидетельствуют, что каждая третья пациентка имеет нарушение режима питания. Средний возраст начала половой жизни -16,1 года. Не состоят в браке 92,3% женщин. Большинство (86,8%) сексуально активных пациенток имеют двух и более партнеров. Пользуются методом контрацепции 53,4% пациенток, преимущественно барьерным методом. В анамнезе 21,4% пациенток имели беременность, которая была прервана медицинским абортом в I триместре. Табакокурение отметили 56,5% пациенток, на периодическое употребление спиртных напитков указали 73,5% опрошенных. Оценивают свое здоровье как хорошее 38,4%, как удовлетворительное - 58,5%, как плохое - 3,1 % опрошенных. Связывают свое заболевание (появление кондилом на коже наружных половых органов) с половыми контактами все опрошенные.
Продолжительность заболевания варьирует от 7 дней до 3 месяцев. Жалобы женщин при обращении к врачу: зуд и жжение в области вульвы (95,6%), выделение белей с неприятным запахом (100%), разрастание в области половых органов (97,2%). Средний возраст менархе - 13,5±0,7 лет. Ранние менархе имели 5,6% пациенток, поздние - 6,7%. В момент обследования 83,4% женщин имели экстрагенитальные заболевания в фазе ремиссии, основными из них явились заболевания желудочно-кишечного тракта, мочевой системы, JIOP-органов, железодефицитная анемия. Диагностированные гинекологические заболевания, сочетающиеся с папилломавирусной инфекцией: вульвовагиниты (100%), хронические сальпингоофориты (30,1%), бесплодие (12,6%), нарушение менструальной функции (альгодисменорея - 38,4%).
При обследовании гениталий у 66,7% пациенток кондиломы носили множественный характер и располагались в области вульвы, промежности и влагалища (15%), в области вульвы и шейки (10,6%), на промежности, вульве и в перианальной области (6,7%). При бактериоскопическом и бактериологическом исследования выявлена сопутствующая микрофлора: гарднереллы (62,2%), уреамикоплазмы (59,6%), кандиды (34,6%), хламидии (16,4%), трихомонады (12,5%). Диагноз папилломовирусной инфекции подтвержден методом ПЦР, нахождением койлоцитов при цитологическом исследовании мазков и гистоморфологическом исследовании. При кольпоскопическом исследовании шейки матки диагностирована незаконченная зона трансформации (79,6%), простая лейкоплакия (11,8%), эндометриоз (4,4%), CIN I (3,2%), CIN 11(1%). Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий при доброкачественных и предраковых заболеваниях шейки матки ассоциированных с папилломавирусной инфекцией представлена 3 этапами.
На первом этапе проводится комплексное обследование пациенток и этиотропное лечение сопутствующей патологии половой системы соответственно современным установкам и с соблюдением индивидуального подхода. Одновременно обследуется и лечится партнер. Проводится исследование иммунной системы с акцентом на интерфероновый статус. Осуществляется консультация психотерапевта. Контроль излеченности сопутствующих заболеваний осуществляется повторным взятием мазков на бактериоскопические и бактериологические исследования. На втором этапе проводится лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки ассоциированных с папилломовирусной инфекцией с использованием аппарата «Сургитрон» (США «Эллман Интернешнл, Umr» №2003/392). Воздействие проводилось однократно под местной инфильтрационной анестезией 2% раствором лидокаина с захватом здоровых тканей в пределах 2-3 мм под контролем видеокольпоскопа. Одновременно с удалением остроконечных кондилом проводилась радиодеструкция шейки матки при наличии доброкачественных и предраковых заболеваний. Третий этап - рациональное ведение послеоперационного периода с использованием озонированного оливкового масла «Отри - Озонид» (ТУ 9158- 001-25673987-00 серт. соотв. №РОСС RU. ПК08. ВОЗ 866 сан-эпид. заключение №52.89.01.913X1.000055.05.03).
За счет большого пероксидного и кислотного числа «Отри - Озонид» обладает бактерицидным, противовирусным действием, стимулирует репаративные процессы. Эпителизация раневой поверхности после радиоволнового иссечения кондилом и патологически измененных участков шейки матки и последующего применения озонированного оливкового масла происходит через 14-21 день. Контрольные осмотры проводились через 1, 3, 6 месяцев и один год с использованием видеокольпоскопии, взятия мазков на АТК, бактериоскопическое и молекулярно-биологическое (ПЦР) исследование. Рецидив остроконечных кондилом в области преддверия влагалища наблюдался через 3 мес. в 2,5% случаях. Доброкачественные заболевания шейки матки (лейкоплакия простая) диагностирована в 2,1% наблюдений.
Выводы
1. Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки, ассоциированные с папилломавирусной инфекцией встречаются преимущественно в возрастной группе женщин 15-25 лет, сексуально активных, имеющих несколько половых партнеров.
2. Разработанная комплексная система диагностических и лечебных мероприятий с использованием радиоволнового метода, применения противовирусных антибактериальных препаратов, иммуномодуляторов, озонированного оливкового масла «Отри- Озонид» позволила обеспечить эффективность лечения остроконечных кондиломах в 97,5%, доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки в 98,4% наблюдений.
Список литературы
1. Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н. Папилломовирусная инфекция и патология шейки матки // Гинекология. - 2001. - Т.З. - С.77-81
2. Волков В.Г., Захарова Т.В. Опыт применения С02 - лазерной хирургии в комплексном лечении шейки матки, ассоциированной с вирусом папиллома человека. // Вестник новых мед. технологий. - 2000.- Т. VII. -№1. - С.95-97
3. Кулаков В.И. и соавт. Современные подходы к диагностике папилломавирусной инфекции гениталий женщин и их значение для скрининга рака шейки матки // Гинекология. - 2000. - № 1 (2). - С. 4-8.
4. Лебедева М.И Состояние иммунитета у женщин с ВПЧ - ассоциированными цервицитами. / Лебедева М.И. //Тезисы конф. «Шейка матки и генитальные инфекции». - Москва, 2006. - С. 34-36
5. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки / С.И. Роговская. -М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. - 192с.
