НАРУШЕНИЯ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ СУБКЛИНИЧЕСКОМ ГИПОТИРЕОЗЕ

Резюме. У больных с фибрилляцией предсердий в сочетании с субклиническим гипотиреозом установлены изменения показателей вариабельности сердечного ритма в сравнении с контрольной группой.

Ключевые слова. Фибрилляция предсердий, субклинический гипотиреоз, вариабельность сердечного ритма.

Введение. Фибрилляция предсердий (ФП) является разновидностью суправентрикулярной тахикардии, характеризующейся нескоординированной электрической активностью предсердий до 350-600 ударов в минуту, низким сердечным выбросом, с последующим ухудшением их сократительной функции, вследствие нарушения наполнения желудочков кровью, желудочковой дисфункцией и повышенным риском развития тромбоэмболических инсультов [3]. По данным Фрамингемского исследования распространенность фибрилляции предсердий в общей популяции составляет 0,4 % и зависит от возраста пациента [8]. В возрасте 40-50 лет ФП встречается у 0,5% населения, в 50-60 лет у 1%, в 60-70 лет в 4%, в 70-80 лет в 9 %, а у лиц старше 80 лет в 15 % [6]. Выделяют постоянную, персистирующую и пароксизмальную форму ФП. Пароксизмальная форма ФП является наиболее частой причиной госпитализации больных с сердечно- сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и составляет около 40% случаев [2].

В настоящее время четко установлена тесная связь состояния сердечно-сосудистой системы с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ). При этом даже небольшие нарушения функции ЩЖ могут вызвать изменения частоты и ритма сердечных сокращений, сократительной функции миокарда [7]. Чаще поражения ЩЖ имеет характер неявного клинически выраженного заболевания, а протекает скрыто, субклинически. Наиболее часто исследователи упоминают взаимосвязь нарушений сердечно-сосудистой системы с гипертиреозом, однако доказано, что к повышению сердечно-сосудистой смертности у больных с ФП ведёт именно гипотиреоз [9].

Субклинический гипотиреоз (СГ) определяется как состояние, при котором нормальные уровни свободного тироксина и/или трийодтиронина сочетаются с повышенным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) [4]. СГ оказывает действие и на работу вегетативной нервной системы, стимуляция которой приводит к увеличению силы и частоты сердечных сокращений, скорости проведения импульса по проводящей системе сердца и миокарда и вызывает вазодилатацию коронарных сосудов. Результатом интегративных воздействий регуляторных систем организма на сердечный ритм является вариабельность сердечного ритма (ВСР).

Таким образом, ФП является аритмией, которая ассоциируется с высоким риском внезапной смерти, чувствительной к регуляторным влияниям, прежде всего, к симпатической активности. Этим объясняется исключительно высокая прогностическая ценность анализа ВСР при риске внезапной смерти.

Цель работы. Оценить изменения показателей ВСР у больных с ФП в сочетании с СГ.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 27 пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий в сочетании с субклиническим гипотиреозом. Все обследованные больные были женского пола, и находились на лечении в отделении хирургического лечения нарушений ритма сердца и рентгенваскулярной хирургии Луганской областной клинической больницы.

Всем больным было проведено комплексное клинико-функциональное, инструментальное и лабораторное обследование. Клинико-функциональную диагностику ФП и СГ проводили на основании жалоб, данных анамнеза и объективного обследования. Лабораторно-инструментальное исследование, кроме общепринятого, включало определение уровней ТТГ, тироксина и ультразвуковое исследование щитовидной железы. Параллельно были обследованы 13 практически здоровых лиц в качестве контрольной группы, показатели которой принимались за рефрентную норму.

При верификации диагноза ФП использовались критерии Европейского общества кардиологов 2012 года [4]. Регистрация показателей ВСР проводилась с помощью кардиорегистратора 03260D (Украина, 2012) в течение 24 часов. Анализ проводился при помощи программы "DiaCard" (Украина, 2013).

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась на персональном компьютере с использованием пакетов лицензионных программ "MicrosoftExcel" и "Statistica" версии 6.0StatSoft., Inc.

Полученные результаты.

При анализе ВСР у обследованных пациентов наблюдались изменения временных и спектральных показателей.

Данные об изменениях временных показателей ВСР даны в Таблице 1. 

Величина показателей (M±m)

Таблица 1 

 Примечание: * – Различия с показателями контрольной группы статистически достоверны (р. <0,05) 

  Как видно из таблицы показатели контрольной группы находились в пределах общепринятых величин [1].

  При сравнении больных с пароксизмальной формой ФП в сочетании с СГ с данными контрольной группы наблюдалось тенденция к увеличению отклонения средней продолжительности интервалов R-R (SDNN; р=0,06); статистически значимое увеличение отклонения средней продолжительности интервалов R-R, в течение 5-ти минутных интервалов (SDANN), статистически значимое увеличение среднего из стандартных отклонений средних значений продолжительности интервалов R-R, в течение 5-ти минутных интервалов (SDNNI); статистически значимое увеличение квадратного корня из среднего квадратов разностей продолжительности интервалов R-R (RMSSD); статистически значимое увеличение циркадного индекса, отношения среднедневной частоты сердечных сокращений к средненочной (ЦИ).

  Данные об изменениях спектральных показателей ВСР даны в Таблице 2.

 Величина показателей (M±m)

Таблица 2

 Примечание: * – Различия с показателями контрольной группы статистически достоверны (р<0,05)

 Как видно из таблицы спектральные показатели контрольной группы находились в пределах общепринятых величин [1].

У больных с пароксизмальной формой ФП в сочетании с СГ наблюдалось статистически значимое увеличение мощности спектра в области ультранизких частот (VLF;0,15-0,003 Гц); тенденция к увеличению мощности спектра в области низких частот (LF; 0,04-0,15 Гц); статистически значимое увеличение мощности спектра в области высоких частот (HF; 0,15-0,40 Гц); статистически значимое уменьшение общей мощности спектра (TP); статистически значимое увеличение отношения низко- и высокочастотных компонентов(LF/HF).

Выводы

Анализ полученных результатов показал увеличение большинства показателей ВСР, по сравнению с общепринятыми нормативами и данными контрольной группы, что может свидетельствовать о нарушении вегетативной регуляции сердечной деятельности и способствовать развитию нарушений ритма сердца, в данном случае ФП.

Дальнейшие исследования в этом направлении позволят расширить понимание некоторых звеньев механизма патогенеза ФП у больных с СГ и разработать новые патогенетически обоснованные комплексные подходы к диагностике и лечению данных больных.

Список литературы

1.      Азбука анализа вариабельности сердечного ритма / под ред. И.В. Бабунц, Э.М. Мириджанян. – М., 2009.

2.      Икоркин М.Р., Жаринов О.И., Левчук Н.П., Бобров В.А. Маркеры риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий // Український кардіологічний журнал – 2009. – №6. – С. 32-40.

3.      Нарушения сердечного ритма и проводимости. Руководство для врачей / Под ред. В.Н. Коваленко, О.С. Сычева. – К., 2009.

4.      Ребров Б.А.,  Благодаренко А.Б, Реброва  О.А..,  Диагностика и лечение  субклинической тиреоидной дисфункции // Международный эндокринологический журнал – 2008. – №4(16). – С.12-13.

5.      АCC/AHA/ESCGuidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary // Eur. HeartJ, 2010, 2012.Vol. 27, P.1979-2030.

6.      American Heart Association. International Cardiovascular Disease statistics, 2002.

7.      Danzi S, Klein I 2004. Thyroid hormone and the cardiovascular system. Minerva Endocrinal. Р.29:139–150.

8.      Mitchell GF, Vasan RS, KeyesMJetal. PulsePressureandRiskof New-Onset AtrialFibrillation. JAMA. Feb. 21,2007.Р.297:709-715.

9.      Yun KH, Jeong MH, Oh SK, et al. Relationship of thyroid stimulating hormone with coronary atherosclerosis in angina patients. Int J Cardiol. 2007. Р.122(1):56-60.