Новости
05.11.2019
Подготовлен к печати сборник по итогам международной научно-практической конференции г. Красноярск.
16.10.2019
Подготовлен к печати сборник по итогам международной научно-практической конференции г. Волгоград.
15.10.2019
Подготовлен к печати сборник по итогам международной научно-практической конференции г. Волгоград.
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ДЕТЕЙ С НЕОНАТАЛЬНЫМИ СУДОРОГАМИ

Авторы:
Город:
Нижний Новгород
ВУЗ:
Дата:
07 апреля 2014г.

Актуальность

Судороги новорожденных, или неонатальные судороги (НС), составляют важнейшую проблему не только современной неонатологии, но и педиатрии в целом. Это определяется высокой частотой судорог в популяции новорожденных, варьирующей в пределах 1–5%, а у недоношенных, особенно маловесных, детей достигающей 20% [8,9]. Установлена обратно пропорциональная зависимость между степенью зрелости новорожденных и частотой возникновения судорог. Для недоношенных детей (32–36 нед гестации) частота НС составляет 1,6–8%, а для новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) (меньше 31 недели гестации) – около 20%. НС наблюдаются в 1,5–2 раза чаще у мальчиков [7, 10].

В большинстве случаев (свыше 90%) НС являются симптоматическими, и только примерно 10% наследственно детерминированы (идиопатические НС). К ведущим этиологическим факторам относятся гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ), внутричерепные кровоизлияния (ВЧК) и внутриутробные инфекции (ВУИ) с поражением центральной нервной системы. По данным ряда авторов, удельный вес церебральной гипоксии-ишемии в развитии судорог достаточно высок и составляет 65-85% [1, 2, 5, 6].

В клинической практике в настоящее время используется рабочая классификация неонатальных судорог, предложенная J. Volpe (2001). Согласно классификации, выделяют следующие формы: фрагментарные приступы, клонические судороги (фокальные и мультифокальные), тонические (фокальные и генерализованные) и миоклонические судорог [9]. Следует иметь в виду, что у новорожденных детей относительно редко встречается один вид эпилептических приступов, чаще отмечаются различные комбинации пароксизмов.

Из-за морфофункциональных особенностей фетального мозга феноменологически эпилептические приступы у младенцев не так хорошо очерчены и структурно организованны, как у детей старшего возраста [4], что определяет трудности в диагностике НС. С другой стороны, целый ряд двигательных, поведенческих феноменов и вегетативных реакций у новорожденного, могут расцениваться как эпилептические пароксизмы и как следствие - необоснованное назначения ребенку длительных курсов седативных и противоэпилептических препаратов [3]. Кроме того, следует отметить, что эпилептиформная активность на ЭЭГ не всегда коррелирует с клиническими проявлениями и, наоборот, судороги у новорожденных не всегда строго соотносятся с иктальными изменениями на ЭЭГ (феномен «электроклинической диссоциации»).

Таким образом, объективность и точность диагностики определяется не только глубоким анализом клинических показателей, но и обязательной оценкой данных, полученных при использовании современных методов исследования ЦНС, включая видео-ЭЭГ-мониторинг, нейросонографию, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию головного мозга. Комплексный подход к диагностике позволяет не только провести постановку правильного диагноза и подбор терапии, но и определяет возможность прогнозирования дальнейшего нервно-психического развития детей с НС.

Всё вышеизложенное позволило нам начать данное исследование, целью которого являлось изучение клинико-нейрофизиологических характеристик вариантов течения неонатальных судорог в периоде новорожденности и определение их значимости для дальнейшего нервно-психического развития детей.

Материалы и методы

Исследование выполнено на базе многопрофильной клинической больницы ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница №1» г. Нижнего Новгорода (главный врач – Н.В. Кисель).

Проведено проспективное исследование клинико-нейрофизиологических показателей детей с неонатальными судорогами. В исследование включено 33 ребенка, рожденных при сроке гестации более 28 недель, которые находились под динамическим наблюдением в течение года, из них мальчиков – 67%, девочек –    33%. Среди включенных в обследование пациентов преобладали доношенные новорожденные (82%, 27 пациентов), недоношенные составили 18% (6 пациентов), минимальный срок гестации 28 недель.

Диагноз неонатальных судорог устанавливался в соответствии с классификацией неонатальных судорог, предложенной J.Volpe (2001). Отбор больных осуществлялся в соответствии с критериями включения и исключения.

Критерии включения в исследование следующие:

-    новорожденные дети с гестационным возрастом более 28 недель беременности,

-   наличие судорог в первые 4 недели жизни у доношенных детей и до 44 недели постконцептуального возраста у недоношенных детей.

Всем больным проводилось клиническое (оценка неврологического и соматического статуса), нейровизуализационное обследование (нейросонография (НСГ) у детей с использованием сонографа «Aloka SSD 1400», нейрофизиологическое исследование (электроэнцефалография (ЭЭГ), по показаниям – видеоэнцефалографический мониторинг (ВЭЭГМ) различной продолжительности, компьютерная томография (КТ) головного мозга с использованием аппарата фирмы «Phylips Ingenuity СТ 64», исследование спинно- мозговой жидкости, исследование сыворотки крови методом иммуноферментного анализа на ВУИ (ЦМВ, ВПГ- 1,2); проводилась оценка нервно-психического развития пациентов в течение первого года жизни в соответствии с принятыми критериями в педиатрии и количественная оценка с помощью бальной шкалы (Журба Т.М., Мастюкова Е.М., 1981г.).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов с применением статистических программ Microsoft Excel и лицензионных статистических программ «Statistica 10.0» и «Biostat».

Результаты и их обсуждение

Распределение больных по типу неонатальных судорог осуществляли в соответствии с классификацией J. Volpe (2001) с выделением полиморфных приступов в отдельную группу.

Фрагментарные приступы зарегистрированы у 12% детей (4 человека) и  клинически проявлялись в виде кратковременных апноэ, сосательных и жевательных автоматизмов, вегетативно-сосудистой реакции.

Клонические судороги наблюдались у 33% детей (11 человек) и клинически проявлялись в виде ритмичных сокращений отдельных мышц на одной стороне туловища, либо мигрирующих клонических подергиваний, сопровождающихся адверсией головы и глаз.

Тонические судороги отмечались у 15% новорожденных (5 человек) и проявлялись как тоническое напряжение туловища и конечностей.

Миоклонические судороги характеризовались резкими, высокоамплитудными вздрагиваниями конечностей, мигрирующими с одной стороны туловища на другую, и в изолированном виде не встречались.

Изолированные типы приступов наблюдались у 60,6% новорожденных (20 человек), сочетание нескольких типов приступов (полиморфные) отмечено у 39,4% (13 человеχк) ( 2=2,97, р=0,0848). Наиболее частая комбинация среди полиморфных приступов – это сочетание клонических приступов с фрагментарными (23%) или тоническими судорогами (61%).

Анализ клинического течения приступов показал, что однократный эпизод судорог наблюдался у 27% новорожденных (9 человек) и не сопровождался изменениями на ЭЭГ. У большинства детей были зарегистрированы повторные приступы (63%), из них статусное течение судорог отмечено у 4% (1 человек), а серийное течение пароксизмов у 12,5% (3 человека) (χ2=0,273, р=0,602).

Ведущей причиной возникновения судорог являлись церебральная ишемия-гипоксия (60,6%), на втором месте по частоте встречаемости оказались инфекционные поражения центральной нервной системы (27,2%), реже среди причин встречались внутричерепные кровоизлияния (ВЧК) (9,1%) и эпилептическая энцефалопатия (3,1%) (χ2=0,3535, р=0,0000). При этом у всех детей с внутричерепными кровоизлияниями и течением внутриутробной инфекции отмечены повторные приступы.

Недоношенные дети, включенные в обследование (n=6) родились на сроке гестации 28-35 недели. В большинстве случаев причиной судорог являлась гипоксия, на втором месте - внутриутробное инфицирование вирусами герпетической группы. Среди данной группы чаще встречались клонические судороги (3 человека), реже фрагментарные (2 человека) и тонические пароксизмы (1 человек). У половины детей из этой группы отмечены повторные приступы, не сопровождающиеся изменениями на ЭЭГ.

При возникновении судорожного приступа всем детям проводилось полное лабораторное и инструментальное исследование. По результатам данного обследования ни у кого не было выявлено значимых метаболических отклонений. По результатам НСГ у большинства детей были выявлены постгипоксические изменения, у 2 – паренхиматозное кровоизлияние, у 7-х признаки перивентрикулярной лейкомаляции, у 1- отек головного мозга.

В ходе нашего исследования регистрация ЭЭГ проводилась 26 пациентам. Эпилептиформная активность в интериктальном периоде была зарегистрирована у 7 детей (27%), из них у 4 (57%) отмечалось статусное, либо серийное течение приступов, трудно поддающихся терапии. Следует отметить, что при проведении рутинного исследования из-за относительно кратковременной регистрации ЭЭГ у новорожденных с судорожным синдромом удается, как правило, зафиксировать только интериктальный (межприступный) период, что не во всех случаях позволяет выявить эпилептиформную активность. В настоящее время у детей с неонатальными судорогами рекомендуют проведение длительной записи с обязательным визуальным наблюдением.

Принимая во внимание тот факт, что неонатальные судороги нередко трансформируются в эпилепсию, являются фактором риска развития детского церебрального паралича, могут быть первым симптомом хромосомных и наследственных заболеваний, дисгенезий мозга, возникает необходимость в наблюдении таких детей после выписки из стационара.

Проспективное наблюдение позволило установить следующее: в специализированные неврологические отделения с тяжелой органической патологией переведены 8 детей, остальные были выписаны домой под наблюдение невропатолога. Среди детей, переведенных в специализированные неврологические отделения, у 4 была диагностирована эпилепсия, а у 1- в сочетании с детским церебральным параличом.

В течение первого года жизни проводилось изучение психомоторного развития детей с помощью бальной шкалы (Журба Т.М., Мастюкова Е.М., 1981г.), а по показаниям – дополнительные методы обследования (НСГ, ЭЭГ, КТ головного мозга). По результатам наблюдения было выделено 3 группы: 1 группа

-   дети с выраженной задержкой психомоторного развития (n=11), 2 группа - пациенты с умеренной задержкой в развитии (n=8) и 3 группа – дети с нормальным развитием (n=14).

В 1-ой группе в 45% случаев причиной возникновения НС была перенесенная тяжелая гипоксия с оценкой по шкале Апгар <3 баллов, а в 55% - манифестация внутриутробной инфекции χ( 2=0,18, р=0,6698). Дебют судорожного синдрома в большинстве случаев пришелся на первые 3 суток жизни. При этом в данной группе детей отмечена многократная повторяемость приступов, а у 4-х детей зарегистрировано статусное, либо серийное течение пароксизмов. У 3-х пациентов отмечено присоединение миоклонического варианта пароксизмов резистентных к базовой противосудорожной терапии. В ходе наблюдения у 3 детей сформировался детский церебральный паралич (ДЦП), у 4 – произошла трансформация неонатальных судорог в симптоматическую эпилепсию раннего детского возраста, а 3 детей имели сочетание ДЦП и эпилепсии (χ2=0,287, р=0,866). У всех пациентов из этой группы отмечены низкие показатели развития на протяжении всего первого года жизни (<15 баллов по шкале). По результатам инструментального обследования у 7 детей были выявлены атрофические процессы в головном мозге, а у 6 регистрировалась эпилептиформная активность на ЭЭГ.

Причинами возникновения НС во 2 группе одинаково часто являлись перенесенная гипоксия (37,5%), течение ВУИ (25%) и внутричерепные кровоизлияния (37,χ5%) ( 2=0,375, р=0,829). Более ранний дебют приступов (1-2 сутки жизни) отмечен при гипоксическом генезе судорог, и более поздний при других причинах. У 75% детей из данной группы приступы повторялись несколько раз, но хорошо поддавались коррекции с использованием базовой противосудорожной терапии. При катамнестическом наблюдении за детьми более низкие показатели отмечались в периоде новорожденности (7-18 баллов). Однако уже к 3- месячному возрасту отмечалось повышение бальной оценки до 18-26 баллов.

Причиной возникновения судорог в группе детей с нормальным нервно-психическим развитием в 85% случаев являлась перенесенная гипоксия. Повторные пароксизмы зарегистрированы у 50% деχтей ( 2=17,37, р=0,0000). Ни у кого из них не зарегистрирована эпилептиформная активность по ЭЭГ.

Заключение

По данным нашего исследования, ведущей причиной НС является перенесенная гипоксия, реже – манифестация внутриутробной инфекции и интракраниальные кровоизлияния. У всех детей с течением внутриутробной инфекции и ВЧК зарегистрированы повторные приступы. Повторяемость гипоксических пароксизмов также достаточно высока, однако однократно возникшие судороги не влияют на дальнейшее нервно-психическое развитие детей. Риск трансформации неонатальных судорог в эпилепсию раннего детского возраста выше у детей с высокой частотой и полиморфизмом приступов. Присоединение миоклонического варианта пароксизмов обуславливает низкую эффективность базовой противосудорожной терапии и необходимость применения препаратов вальпроевой кислоты, что является неблагоприятным прогностическим признаком. По результатам ЭЭГ исследования эпилептиформная активность зарегистрирована лишь у 27% из обследованных детей, что определяет необходимость более длительной записи с обязательным визуальным наблюдением.

Таким образом, НС отличаются многообразием клинических форм, сложностью диагностики и дифференциальной диагностики, кроме того, являются серьезным фактором риска для нарушений психомоторного развития ребенка.

По результатам нашего исследования можно выделить следующие прогностически неблагоприятные факторы, влияющие на нервно-психическое развитие детей с НС:

· тяжелое состояние после   рождения, оценка по шкале Апгар ниже 3 баллов, необходимость реанимационных мероприятий;

· неоднократная повторяемость приступов и полиморфизм приступов;

· статусное и серийное течение неонатальных судорог;

· изменение характера пароксизмов, в особенности присоединение миоклонических типов приступов;

· резистентность к базовой противосудорожной терапии, необходимость назначения вальпроатов в периоде новорожденности;

· низкий уровень оценок психомоторного развития по шкале Журбы-Мастюковой в 1-ый месяц и стабильное сохранение их при проспективном наблюдении.

Неонатальные судороги являются серьезным фактором риска для различных нарушений психомоторного развития ребенка, трансформации в резистентные формы эпилепсии и развития детского церебрального паралича. Всё вышеперечисленное, определяет необходимость ранних превентивных мер, направленных на перинатальную защиту головного мозга плода, стандартизацию подходов к лечению судорог и проспективного наблюдения за детьми, перенесшими в периоде новорожденности судороги.



Список литературы

1.      Бадалян Л.О., Медведев М.И., Гусева Т.И. и др. Неонатальные судороги (клиника, диагностика, лечение): Методические рекомендации. М 1990;32

2.      Бадалян Л.О., Медведев М.И., Петрухин А.С., Гусева Т.И. Клинический полиморфизм, особенности диагностики и лечения судорожного синдрома у новорожденных детей. Педиатрия 1992;5:40-46

3.      Пальчик А.Б., Федорова Л.А., Понятишин А.Е. Неврология недоношенных детей. – 3 изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2012. – 352с.:ил

4.      Петрухин А.С. Эпилептология детского возраста: Руководство для врачей. М.:Медицина, 2000.- 624с.:ил.

5.      Темин П.А., Никанорова М.Ю. Эпилепсия и судорожные синдромы у детей. М:Медицин 1999;101-167

6.      Aicardi J. Clinics in Developmental Medicine. Diseases of the Nervous System in Childhood. (2nd   edition). London, Great Britian: Mac Keith Press 1998; 573-675

7.      Bialer MJ, Johannssen SI, Kupferberg HJ, et al. Progress report on new antiepileptic drugs: 8 Eilat Conference. Epilepsy Res. 2007; 73 (1): 1–52

8.      Tharp B.R. Neonatal Seizures and Syndromes. Epilepsia 2002; 43 (Suppl.3): 2–10.

9.      Volpe J. Neurology of newborn. N.Y. 2002; 930.

10.   Wheless JW, Clarke DF, Arzimoglou A, Carpenter D. Treatment of pediatric epilepsy – European expert opinion. Epileptic Disord. 2007; 9 (4): 353–412.