МОДЕЛЬ ПОЯВЛЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНОПАТИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ВРЕМЕННЫХ И СПЕКТРАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РИТМОКАРДИОГРАММЫ

Резюме

Выполнялось исследование вариабельности сердечного ритма в рамках суточного мониторирования ЭКГ у 102 пациентов с острым коронарным синдромом. Все исследованные больные поделены на 2 группы, сопоставимые по полу и возрасту, числу ОКС с подъемом сегмента ST. В первой группе из 52 пациентов по данным эзофагодуоденоскопии определялись эрозивно-язвенные поражения желудка и/или 12-перстной кишки. В другой группе из 50 больных острых гастродуоденопатий не было. Изучены показатели вариабельности сердечного ритма. Больные с коморбидной патологией характеризовались достоверно более низкими значениями временных показателей ВРС: SDNN, pNN50(%), rMSSD, SDNNidx, SDANN, средневзвешенной вариабельности ритма и avNN (в ночное время). Имелась тенденция к выраженной ригидности циркадного ритма. Статистически значимо снижались и спектральные характеристики: LF, HF, VLF. Эрозивно-язвенные поражения желудка и/или 12-перстной кишки представляют собой модель «отрицательной» адаптации вегетативной нервной системы, эндокринных и гуморальных механизмов на острую сердечно-сосудистую патологию.

Ключевые слова:  вариабельность сердечного ритма, сочетанная патология, острый коронарный синдром, эрозии желудка и 12-перстной кишки.

Abstract

Holter-ECG ( 24 hour examination) was conducted with 102 patients having acute coronary syndrome. All the patients under research were divided into two groups with commensurable age, gender and the number of ACS with an increased ST segment. The first group of 52 patients after esophagogastroduodenoscopy experienced ulcer and erosive affection of stomach and/ or duodenum. The other group of 50 patients didn’t reveal any acute gastroduodenopathyies. The heart rate variability (HRV) was also studied. The patients with comorbid pathologies were characterized by lower temporary HRV: SDNN, pNN50(%), rMSSD, SDNNidx, SDANN, average weighted rhythm variability and avNN (at night time). The circadian rhythm tended  to evidently be rigid. The spectral characteristics: LF, HF, VLF experienced a statistically meaningful decline. To sum up, ulcer and erosive affection of stomach and/ or duodenum proves to be ‘negative’ adaptation of the vegetative nervous system, endocrine and humoral mechanisms to the acute cardiovascular pathology.

Keywords: heart rate variability, concomitant pathology, smoking, acute coronary syndrome, stomach and duodenum erosive.

   Введение

В нaстоящее время активно изучаются процессы долговременной и кратковременной адаптации при ишемической болезни сердца. Симпатический и пaрасимпатический отделы вегетативной нервной системы наряду с гуморальными влияниями обеспечивают возможность адаптации сердечно-сосудистой системы в условиях патологии. Вегетативная нервная система оказывает модулирующее действие на ритм сердца и играет ключевую роль в патогенезе ИБС [1]. Проводящая система сердца и большинство внутрисердечных нейронов являются конечным звеном парасимпатической иннервации и входят в состав автономного контура регуляции. К центральному контуру регуляции относят симпатический отдел. Оценить состояние контуров вегетативной регуляции позволяет анализ вариабельности ритма сердца (ВРС). Снижение показателей ВРС считается индикатором более тяжелого течения ИБС и фактором неблагоприятного прогноза [6;7]. Острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия) представляет собой негативный вариант течения ИБС. В свою очередь частым осложнением острого коронарного синдрома (ОКС) являются язвенно- эрозивные поражения желудка и/или 12-перстной кишки [5]. Цель исследования – анализ гастродуоденопатии как адаптивной реакции у больных острым коронарным синдромом на основании временных и спектральных характеристик ВРС.

Материалы и методы

В исследование включили 102 пациента (81 мужчина, 21 женщина) с ОКС. Всем пациентам проводились обследование и лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи при ОКС. Исследования слизистой желудка и 12-перстной кишки производились эндоскопическим методом на цифровом цветном видеопроцессоре «Pentax ЕРК-1000, Япония» на 7±1 день пребывания больного в стационаре. У 52 больных (41 мужчин, 11 женщин) при эндоскопическом обследовании обнаружены язвенно-эрозивные поражения желудка и/или 12-перстной кишки. Средний возраст составил 55,8±7,9 лет (I группа). Средний возраст остальных 50 пациентов (II группа) равнялся 55,9±9,8 лет. В данной группе острой гастродуоденальной патологии не выявлено. Эндоскопическая картина эзофагита обнаружена у 7 пациентов в первой и у 2 во второй группе. Из сопутствующих заболеваний наиболее частыми были артериальная гипертония, язвенная болезнь желудка и/или 12-пк кишки, сахарный диабет II типа, желчнокаменная болезнь. В первой группе язвенная болезнь и сахарный диабет встречались в 2 раза чаще, чем во второй.

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST имел место у 28 пациентов в обеих группах (по 14 человек). В группе с выявленными острыми гастродуоденальными поражениями исходом ОКС верифицирован острый инфаркт миокарда без зубца Q еще у 7 больных. Диагноз нестабильная стенокардия после проведенного обследования выставлен 31 пациенту в первой группе и 36 во второй.

Исследования вариабельности сердечного ритма проводились на аппарате холтеровского мониторирования «Кардиотехника – 04-8(М)», «Инкарт», Россия на 3±1 день. Проводился предварительный просмотр ЭКГ для исключения артефактов, экстрасистолических аритмий, случайных событий, а также участков смещения водителя ритма в нижележащие отделы. Анализировались показатели, отражающие функциональное состояние основных механизмов  регуляции ритма сердца:  avNN – средняя длительность нормированного интервала NN, стандартное отклонение интервала RR – SDNN, мс; стандартное отклонение средних значений RR за все 5-минутные фрагменты - SDANN, мс; процент последовательных интервалов, различающихся более чем на 50 мс (pNN50) %; корень квадратный из средней суммы квадратов разниц между соседними нормальными RR-интервалами – rMSSD, мс, средневзвешенную вариабельность ритма – CВВР. Подсчитывали циркадный индекс - показатель, рассчитываемый как отношение средней дневной к средней ночной ЧСС. По непараметрическому методу быстрого преобразования Фурье производился спектральный анализ волновой изменчивости сердечного ритма. Определены следующие параметры: высокие частоты - HF (0,15-0,40 Гц) и nHF (%), низкие частоты - LF (0,04-0,15 Гц), VLF - очень низкие частоты (0,003-0,04 Гц). High Frequency – быстрые (дыхательные) волны - показатель парасимпатической модуляции. Low Frequency – медленные волны, как маркер симпатического воздействия на пейсмекерные клетки синусового узла. Very Low Frequency отражают действие различных факторов, к которым относят сосудистый тонус, систему терморегуляции и др.

Статистическая обработка материала проведена с помощью русифицированного  пакета «Статистика 6.0». Для непрерывных величин рассчитывали рассчитывались средние величины (М), стандартные отклонения (SD). Достоверность различий количественных признаков оценивалось при помощи t-критерия Стъюдента (при параметрическом распределении) и U-критерия Манна-Уитни (при непараметрическом распределении). Статистически значимыми считали различия, если вероятность абсолютно случайного их характера не превышала 5% (р<0,05).

Критерии исключения пациентов из исследования: хроническая почечная, печеночная, дыхательная недостаточность; наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса, имплантированного электрокардиостимулятора, манифестирующего феномена WPW; патология щитовидной железы; блокада II-III степени; фибрилляция предсердий; наличие врожденных или приобретенных гемодинамически значимых пороков сердца.

Результаты

Изучение параметров ВРС позволяет оценить функциональное состояния организма в силу его высокой чувствительности к любым изменениям, которые невозможно выявить другими лабораторно- инструментальными методами [3]. К общим ВСР-симптомам ишемической патологии отнесены различной степени снижение амплитуд всех трёх видов волн ВСР [2]. В свою очередь, более низкие значения ВРС были связаны с наличием коморбидной патологии. Показатель SDNN общее (за сутки), отражающий все циклические компоненты, ответственные за ВРС и являющийся интервальным показателем, характеризующим ВРС в целом, был в 1,5 раза ниже у больных с сочетанной патологией в сравнении с лицами, у которых острых гастродуоденопатий не выявлено (Рисунок 1).

Рис.1. SDNN за 24 часа у больных с острым коронарным синдромом Примечание: 0- ОКС, 1- ОКС с острыми эрозиями желудка и/или 12-пк

В первой группе у 34 больных вычислен показатель SDNN общее ниже 100 мс, в т.ч. у 5 больных значение характеризовалось прогностическим неблагоприятным значением менее 50 мс. Во второй группе SDNN общее ниже 100 мс определено у 14 пациентов, что статистически значимо отличается от I группы (р=0,002). Ни одного больного с SDNN общее ниже 50 мс в группе «ОКС» не выявлено.

Из других временных показателей ВРС статистически значимое различие за 24 часа, в дневное и ночное время выявлено для: pNN50(%), rMSSD, SDNNidx, SDANN, СВВР. За ночной период регистрации отмечено также более существенное снижение avNN в первой группе. Во второй группе циркадный индекс (ЦИ) составил в среднем 1,19.

 Показатели вариабельности сердечного ритма больных с острым коронарным синдромом.

Таблица 2 

В первой группе отмечена тенденция к выраженной ригидности циркадного ритма сердца. Значение ЦИ равнялось в среднем 1,13, что свидетельствует о прогрессирующем поражении интракардиального нервного аппарата сердца, снижении вагосимпатической регуляции. Первая группа характеризовалась снижением всех абсолютных спектральных показателей, что свидетельствует о снижении вегетативного обеспечения сердечной деятельности и напряжении процессов регуляции ритма с переходом на гуморально-метаболический уровень. Статистически значимого отличия по nHF(%) в группах не отмечено.

Обсуждение

Сердечно-сосудистая система построена по иерархическому принципу управления. Каждый нижний уровень в нормальных условиях функционирует автономно. При развитии патологического процесса в сердечно-сосудистой системе с целью сохранения гомеостаза активируются высшие уровни управления [3;4]. Снижение показателей ВРС обусловлено адаптацией организма в ответ на острую коронарную патологию. Возникающая  симпатикотония  способствует  повышению  насосной  функции  сердца.  Однако,  процесс адаптации требует значительного расхода энергетических и метаболических ресурсов организма. Их уменьшение соответственно будет приводить к нарушениям гомеостаза не только в сердечно-сосудистой системе, но и в других органах и системах. Таким образом, острые эрозивно-язвенные поражения желудка и 12- пк, наблюдаемые в данной группе больных, следует рассматривать как истощение нервных, эндокринных и гуморальных механизмов адаптации на коронарную катастрофу.

Выводы

Низкие значения вариабельности сердечного ритма следует учитывать при оценке клинического статуса и прогноза пациента с острым коронарным синдромом. Острые эрозивно-язвенные поражения желудка и 12-пк при ОКС, можно рассматривать как модель «отрицательной» нейро-гуморальной адаптации.

Работа выполнена при поддержке Министерства образования и науки РФ (НИР, проводимые в рамках государственного задания Министерства образования и науки РФ на 2013г, 2014г) и РФФИ 13-01- 9704213_поволжье

Список литературы

1.      Баевский P.M., Иванов Г.Г., Чирейкин JI.B. и соавт.  Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем (методические рекомендации)// Вестник аритмологии. -2001. - № 24. — С.65-85.

2.      Гизатулина Т. П. Вариабельность ритма сердца в оценке прогноза и эффективности лечения больных ИБС и нарушениями ритма. Автореф. дис. док. мед. наук. – Тюмень, 2004. – 24 с.

3.      Майстаров А. И. Методы спектрального анализа квазипериодических низкочастотных неэквидистантно квантованных сигналов: Автореф. дис. канд. тех. наук. – Москва, 2010. – 18 с.

4.      Миронова Т.Ф., Миронов В.А., Давыдова Е.В. Анализ вариабельности сердечного ритма при клинических вариантах ишемической болезни сердца // Вариабельность сердечного ритма: материалы IV Всерос. симпозиума. - Ижевск, 2008. - С. 213-216.

5.      Сапожников А.Н., Бурмистрова В.Г., Галявич А.С. и соавт. Факторы риска, определяющие развитие эрозивно-язвенных гастропатий, у больных с острым коронарным синдромом // Фундаментальные исследования. — 2013. — № 9 (часть 6). - С. 1134-1138.

6.      Сметнев А. С., Жаринов О. И., Чубучной В. Н. Вариабельность ритма сердца, желудочковые аритмии и риск внезапной смерти. // Кардиология. - 1995. - № 4. - С. 49 - 51.

7. Татарченко И.П., Позднякова Н.В., Морозова О.И., Беляев В.А. Клиническая оценка вариабельности ритма сердца у больных с различными формами ишемической болезни сердца// Вестник аритмологии. 1999. — № 12. - С.20-25.