09 мая 2016г.
Проблема плоско-вальгусной деформации стоп известна с древних времен. Она упоминается еще в трудах Гиппократа около 2500 лет назад. В связи с быстрым развитием процессов урбанизации эта проблема обострилась лишь в середине ХХ века. Вальгусное отклонение первого пальца стопы занимает второе место среди заболеваний стопы после плоскостопия. У 75-85% больных наружное отклонение большого пальца стопы сочетается с продольным плоскостопием, почти у 100% - с поперечным[1] (Прозоровский Д.В.). Эта деформация возникает чаще всего у женщин в наиболее молодом и трудоспособном возрасте[2] (Загородний Н.В.).
Деформация переднего отдела стопы приводит к болевому синдрому, функциональной несостоятельности её, вызывает нарушение походки, является причиной косметического дефекта, ограничивает пользование обычной обувью, снижает социальную и трудовую деятельность человека.
Этиология поперечно-распластанной вальгусной деформации стопы.
Основными этиологическими факторами, способствующими возникновению вальгусной деформации 1 пальца стопы, являются наследственная предрасположенность (врожденная слабость соединительной и костной тканей, приводящая к развитию плоскостопия) и ношение узкой модельной обуви (высокие каблуки и обувь с узким носком).Такая обувь ведет к неравномерному распределению нагрузки, которая больше падает на передний отдел стопы, в результате чего возникает деформация этой зоны и развивается артроз сустава большого пальца[3](А.И. Свиридёнок, Б. Крупич, В.В. Лашковский).
Д. А. Еременко (1985) выделяет 4 степени: 1-ая угол между осевыми линиями 1 и 2 плюсневых костей в норме (8°-12°), угол отклонения 1 пальца кнаружи – до 20°. 2 степень – увеличение угла между осевыми линиями 1 и 2 плюсневых костей на 2-3°, угол отклонения 1 пальца кнаружи – до 30°. 3 степень – соответственно увеличение на 3-6° и угол вальгирования 1 пальца – до 40°. При 4 степени – на 4-8° и более 40°.
Целью нашей работы явилось изучение отдаленных результатов эффективности оперативного лечения поперечно-распластанной деформации стопы с вальгусным отклонением 1 пальца предложенным методом Ворончихина-Барановой по данным ГКБ №6 г. Ижевска за 2011-2014 годы.
При поперечно-распластанной вальгусной деформации стопы используется консервативное лечение. Однако, оно малоэффективно, и при прекращении вызывает процесса.
Наиболее оптимальным методом лечения деформации стопы с вальгусным отклонением большого пальца 2-4 степени является оперативный, позволяющий произвести коррекцию имеющейся деформации и получить хороший эстетический результат.
При этом нами обследованы 147 пациентов ГКб 6 после операции по методу Ворончихина-Барановой с использованием сравнительно-статистического, клинического и социологического методов исследования.
В клинике общей хирургии ГБОУ ВПО ИГМА г. Ижевск доцентом В.А. Ворончихиным и доцентом Т.С. Барановой разработан и внедрен в практику здравоохранения "Способ хирургического лечения вальгусной деформации I пальца стопы", на что получено авторское свидетельство (№ 1313432) от 1.02.1987 г.
Ход операции
Операция выполняется под местной анестезией 0,5% раствора новокаина или 0,2% наропина в количестве 50,0-60,0 мл. По внутренней поверхности 1 плюснефалангового сустава производят дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5-6 см выпуклостью книзу. Мобилизуют края раны, выкраивают языкообразный лоскут на проксимальной питающей ножке. Рассекают продольно капсулу 1 плюснефалангового сустава. Головку 1 плюсневой кости со всех сторон выделяют и удаляют долотом костно-фиброзные разрастания. Производят резекцию головки 1 плюсневой кости на 1/3-1/4 часть ее высоты в строго поперечном направлении. Культю головки моделируют до полусферической формы. Полость сустава промывают новокаином, фасциальный лоскут на питающей ножке вкладывают между суставными поверхностями, прижимают к губчатой поверхности сформированной культи головки 1 плюсневой кости на всем ее протяжении и накладывают швы на капсулу сустава. Выводят 1 палец из вальгусного положения сначала в положение гиперкоррекции, накладывая Z- образный капроновый или лавсановый шов по внутренней поверхности капсулы 1 плюснефалангового сустава с захватом дистального и проксимального отделов, затягивают шов в положении полного выведения 1 пальца в правильное положение от 0° до 10-12° по отношению к оси 1 плюсневой кости и накладывают швы на кожу. Преимущества метода:
1. Выкроенный из поверхностного листка собственной фасции стопы лоскут на проксимальной питающей ножке позволяет полностью закрыть культю головки 1 плюсневой кости без дополнительной фиксации швами, обеспечивает гемостаз и свободное скольжение суставных поверхностей.
2. Оставшаяся после резекции 1/3-1/4 части головка 1 плюсневой кости, отмоделированная до полусферической формы, позволяет сохранить внутреннюю точку опоры переднего отдела стопы, а, следовательно, и статико-динамическую функцию.
3. Корригирующий Z-образный шов, наложенный на внутреннюю поверхность 1 плюснефалангового сустава, укрепляет его капсулу за счет образовавшейся складки и восстановление внутренней боковой связки, обеспечивает в послеоперационном периоде стойкое удержание 1 пальца в правильном положении (под углом до 10-33° ± 1, 0,3°) и сохраняет полный объем движений в 1 плюснефаланговом суставе.
4. Значительное уменьшение (на 9,01-9,89 мм) поперечной распластанности стопы вследствие приведения 1 плюсневой кости ко 2 и восстановление в послеоперационном периоде тонуса растянутого ранее связочно- мышечного аппарата стопы.
5. Простота технического исполнения метода, снижение сроков временной нетрудоспособности больных, уменьшение осложнений в послеоперационном периоде, малая травматичность операции для больного, возможность выполнения операции под местным обезболиванием.
6. Возможность активного ведения больных в послеоперационном периоде: на 2 день после операции разрешаем ходить на костылях без опоры на стопу, на 5-6 сутки приступать на оперированную стопу, на 7-8 сутки ходить без костылей, через 6-7 дней снимаем гипсовую повязку и на 12-13 дни выписываем больного на амбулаторное лечение.
В послеоперационном периоде больных ведем активно. Сразу после операции производили тугое бинтование переднего отдела стопы, в 1 межпальцевой промежуток укладывали марлевую прокладку треугольной формы или гелевый вкладыш, накладывали заднюю гипсовую лонгетную повязку от кончиков пальцев до средней трети голени. Первые сутки конечности придавали возвышенное положение на шине Беллера. На вторые сутки больным разрешали ходить на костылях без опоры на оперированную стопу, на 5-6 разрешали приступать на оперированную стопу. На 6-7 сутки – ходить без костылей с дозированной опорой на оперированную конечность. Перевязки делали на вторые сутки (удаляют давящую повязку), через 2-3 дня (контроль за течением раневого процесса) в дальнейшем – по показаниям. Через 6 дней убирали гипсовую лонгетную повязку, через 10-12 дней снимали швы, выписывали больных на амбулаторное лечение. Первые и вторые сутки после операции больным назначали инъекции наркотиков или анальгетиков 3-4 раза в день. (промедол, омнопон, кеторол, анальгин), позднее –по показаниям анальгетики.
Движение в 1 плюснефаланговом суставе разрешали с 5 дня. Ношение гелевой вставки между 1 и 2 пальцами и тугое бинтование стопы рекомендовали в течение 3 месяцев. При выписке из стационара и в период амбулаторного лечения рекомендовали проведение 2 раза в день ножных ванночек с перманганатом калия в домашних условиях, массажа стоп и лечебной физкультуры.
По данным методике в клинике общей хирургии ГКБ 6 с 2011 по 2015 годы выполнено операций. При изучении отдаленных результатов оперативного лечения поперечно-распластанной деформации стопы с вальгусным отклонением большого пальца была разработана анкета. Вопросы, которые она включает:
1) ФИО, год операции.
2) Сколько лет страдали патологией до операции?
3) Предполагаемая причина заболевания?
4) Патология стоп развилась на 1 или 2 стопах?
5) Откуда вы узнали о данной операции?
6) Сколько дней вы провели в стационаре?
7) Сменили ли вы место работы после операции?
8) Какую обувь вы носили после операции (стандартную или ортопедическую)?
9) Какие меры профилактики вы применяли после операции?
10 ) Беспокоили ли вас боли после операции?
11 ) Возникли ли рецидивы после оперативного вмешательства?
12 ) Восстановилась ли подвижность в суставах (полная или частичная)?
13 ) Переход на инвалидность?
14 ) Рекомендуете ли вы данную операцию другим?
Было обследовано 147 пациентов после оперативного лечения методике Ворончихина-Барановой в сроки от 1 до 5 лет. В среднем опрошенные страдали данным заболеванием от 2 до 25 лет. Причиной данной патологии 24,5%(36 пациентов) пациентов связывают с ношением узкой модельной обуви, 59,86%(88 пациентов) с наследственным фактором, 14,96%(22 пациентов) с высокой статической нагрузкой на стопу. Из них на обе стопы операции перенесли 41,49%(61 пациентов), на одну стопу – 58,5%(86 пациентов). Среднее количество проведенных дней в стационаре составило 10-11 дней. Лишь 7%(5 пациентов) пациентов сменили место работы после операции. После операции 79%(116 пациентов) носили стандартную обувь и 21%(31 пациент) обувь с ортопедическими стельками. В послеоперационном периоде амбулаторно все занимались ЛФК в течение месяца, выполняли массаж стоп, 4,76%(7 пациентов) респондентов проводили физиолечение (ПМП) при отеке стоп. Рецидивов и перехода на инвалидность не наблюдалось, а объем движений восстанавливался полный.
Выводы. Применение артропластики первого плюстно-фалангового сустава по методу Ворончихина- Барановой является наиболее щадящим и эффективным методом лечения поперечно-распластанной деформации стопы с вальгусным отклонением 1 пальца, обеспечивающим стабильное удержание 1 пальца в физиологическом положении, уменьшение сроков временной нетрудоспособности и позволяющим получить стойкий положительный результат лечения.
Список литературы
1. Прозоровский Д.В. Оценка результатов хирургического лечения деформаций переднего отдела стопы (обзор литературы) //Український морфологічний альманах. – 2010. – Т. 8. – №. 3. – С. 114-116.
2. Кузнечихин Е.П. и др. Врожденная плоско-вальгусная деформация стоп с вертикальным положением таранной кости и методы ее коррекции у детей //Вестник травматологии и ортопедии им. ИИ Приорова. – 2005. – №. 1. – С. 65-69.
3. Корж Н.А., Прозоровский Д.В., Романенко К.К. СОВРЕМЕННЫЕ РЕНТГЕНОАНАТОМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ В ДИАГ-НОСТИКЕ ПОПЕРЕЧНО-РАСПЛАСТАННОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ //Травма. – 2009. – Т. 10. – №. 4. – С. 444-449.
4. Яременко Д.А. Патогенетическое обоснование хирургического лечения больных с поперечнораспластанной деформацией переднего отдела стопы //Ортопедия, травматология и протезирование. – 2009. – №. 1. – С. 79-86.
5. Лашковский В.В. и др. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЛОСКО- ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ СТОП С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОДОШВЕННЫХ ОРТЕЗОВ //Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2010. – №. 4 (32).
6. Багиров А.Б., Быкова Е.В., Алинагиев Б.Д. Оперативное лечение больных с вальгусной деформацией I пальца стопы с использованием стержневых аппаратов //Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2014. – №. 1. – С. 58-60.
