09 мая 2016г.
Острый аппендицит у женщин с маточной беременностью в целом а при больших сроках тем более является актуальной проблемой в хирургии и акушерстве. Сложность проблемы заключается как в правильном установлении диагноза острого аппендицита у беременных женщин, так и в выборе оптимального метода аппендэктомии при больших сроках маточной беременности. За последние десятилетия диагностическая лапароскопия и лапароскопическая аппендэктомия стали стандартами в диагностике и лечении острого аппендицита, за счет высокой информативности и минимальной травматичности данных технологий. Их клиническая эффективность доказана множеством исследований отечественных и зарубежных центров. На первый взгляд, лапароскопический доступ, обеспечивая точную визуальную диагностику, дает возможность полноценной ревизии брюшной полости, а также обеспечивает минимальную травматичность операции, позволяет снизить количество послеоперационных раневых осложнений, является идеальным методом диагностики и лечения острого аппендицита у беременных. Однако карбоксиперитонеум, который является необходимым для этих технологий, оказывает влияние на беременную женщину и плод [3], тем самым применение метода у беременных ограничено, и это продолжает обсуждаться [2].Поэтому целесообразным вопросом является изучение использования возможностей лапароскопической технологии при больших сроках маточной беременности. Однако помимо акушерских проблем, здесь возникают технические ограничения лапароскопической технологии.
Цель исследования – разработка и обоснование применения лапароскопических технологий в диагностике и лечении острого аппендицита при больших сроках беременности.
Материал и методы.
Клинический материал составили 65 беременных женщин оперированных по поводу острого аппендицита с использованием лапароскопических технологий за период с 2006 по 2015 годы в ГБУЗ РБ «БСМП»г.Уфа и МБУЗ «ГКБ№8»г.Уфа. По срокам беременности 19 женщины были оперированы в первом триместре беременности, 41 во втором и 5 в третьем триместре беременности. У 16 женщин при диагностической лапароскопии острый аппендицит был исключен; у 4 выявлена внематочная беременность (2 женщинам выполнено лапароскопическое удаление плодного яйца и 2 беременным тубэктомия. У 8 беременных выявлен острый мезентериальный лимфоаденит. У 4 женщин при диагностической лапароскопии острой хирургической патологии найдено не было. У 49 был выявлен острый аппендицит. При этом у большинства беременных диагностировано флегмонозное изменение червеобразного отростка у 3 – гангренозный аппендицит. Конверсия была выполнена 5 женщинам. Причинами конверсии являлся инфильтрат и тифлит (1), третий триместр беременности (4). Методика диагностической лапароскопии при маточной беременности заключалась в следующих этапах: под общим обезболиванием после обработки операционного поля в левой подреберной области устанавливали 10 мм троакар, вводили лапароскоп, накладывали карбоксиперитонеум. Для ревизии брюшной полости второй 10 мм троакар устанавливали в правом подреберье. Данное расположение портов позволяло получить обзор, обеспечить визуализацию и пространство для введения инструментов. Оптику использовали 30 градусную для обеспечения лучшей визуализации. При этом использование одинаковых 10 мм портов позволяло при необходимости менять расположение лапароскопа в брюшной полости для лучшей визуализации. После наложения пневмоперитонеума операционный стол переводили в положение Тренделенбурга с латеропозицией справа для обеспечения лучшего обзора правой подвздошной области. Для ревизии использовали атравматический 10 мм зажим Бэбкок с широкими закругленными браншами, которым приподнимали и отводили беременную матку вверх и влево. При исключении диагноза острого аппендицита и другого неотложного хирургического заболевания, пневмоперитонеум устраняли, накладывали швы на троакарные раны. При установлении диагноза острый аппендицит на диагностической лапароскопии и установлении показаний к выполнению лапароскопичекой аппендэктомии дополнительно устанавливали 10 мм троакар в эпигастральной области справа от круглой связки печени. В данный порт устанавливали лапароскоп, а порты в подреберных областях становились манипуляционными. Для пересечения брыжейки червеобразного отростка использовали 5 или 10 мм лапароскопический инструмент Лига-Шу, червеобразный отросток перевязывался двумя лигатурами Рёдера, пересекался. Культя обрабатывалась электрокоагуляцией. Отсеченный аппендикс извлекался из брюшной полости в гильзе троакара правой подреберной области. При выполнении лапароскопических операций при маточной беременности больших сроков возникают сложности, обусловленные изменением анатомического взаиморасположения органов брюшной полости. Беременная матка занимает всю полость малого таза, при сроках 25 недель и более выходит за уровень гребней подвздошных костей, располагаясь вверх до параумбиликальной области и выше, при этом матка расположена спереди от кишечника. Таким образом, при данной анатомии изменяются все традиционные основные параметры выполнения лапароскопической операции. А именно доступ, визуализация и манипуляции.При выполнении лапароскопического доступа при маточной беременности больших сроков (25 недель и больше) возникают затруднения с установкой первого троакара. С учетом того, что беременная матка при сроках 25 недель и более располагается практически до параумбиликальной области, установка первого порта в пупочной области представляется не безопасной, и для обеспечения полноценной визуализации нецелесообразной. С целью разработки объективных правил проведения лапароскопической операции при маточной беременности больших сроков нами были учтены параметры эндохирургичекой операции в привязке к анатомии. Диагностическая лапароскопия при размерах матки не выходящих за уровень гребней подвздошных костей является безопасной, высокоинформативной. При этом обзор и визуализация правой подвздошной области полностью хорошо обеспечены, также проведение манипуляций по диссекции, мобилизации, перевязке и отсечения аппендикса сохранены. При расположении матки до параумбиликальной области возникают ограничение обзора и визуализации правой подвздошной области. Требуется отведение вверх и влево беременной матки для визуализации аппендикса. При этом манипуляции на аппендиксе становятся ограниченными, требуется установка дополнительного порта и отведение матки. Вследствие этого возникает сложность в манипуляции инструментами, происходит «фехтование» инструментов. Поэтому в данном случае проведение лапароскопической апппендэктомии становится нецелесообразным. При размерах матки выше пупка возникают сложности с осмотром и визуализацией правой подвздошной области и аппендикса. Выведение отростка для осмотра возможно только при типичном его расположении, зачастую визуализируется только часть отростка. В данном случае целесообразным становится проведение лапароскопически дополненной аппендэктомии (ЛДА). На первом этапе во время диагностической лапароскопии уточняли диагноз, определяли локализацию червеобразного отростка, оценивали характер и распространенность воспалительных изменений в брюшной полости, местные условия оперирования. При мобильном червеобразном отростке и отсутствии грубых воспалительных сращений отростка с окружающими органами и тканями выполняли экстракорпоральную аппендэктомию из мини-доступа (2-й этап). Для выполнения ЛДА использовали доступ длиной 2,0–3,0 см в проекции купола слепой кишки с мобилизацией париетальной брюшины и подшиванием ее к марлевым салфеткам для отграничения операционной раны. Аппендэктомию осуществляли с полным или частичным извлечением червеобразного отростка из брюшной полости и традиционным погружением культи отростка кисетным и Z-образным швами. Операцию заканчивали послойным ушиванием минилапаротомной раны.
Обобщая небольшой опыт применения лапароскопических вмешательств при остром аппендиците у беременных мы пришли к выводу, что лапароскопическую диагностику можно использовать в любом сроке беременности. В I-ом и во II-ом триместрах лапароскопическая апппендэктомия является методом выбора. В III- ем триместре беременности аппендэктомию целесообразно выполнить открытым способом или используя комбинированный способ дополняя лапароскопическую диагностику с выполнением аппендэктомии через минидоступ.
Список литературы
1.
Хасанов А.Г., Журавлев И.А., Бадретдинов А.Ф. и др. Дифференцированная хирургическая тактика при остром аппендиците в различные сроки беременности. Пермский медицинский журнал №5,2015,с.6-12
2.
Freeland M., King E., Safcsak K.,Durham R. Diagnosis of appendicitis inpregnancy. Am. J. Surg. 2009; 198: 753–758.
3.
McGory M. L., Zingmond D. S., Tillou A.,Hiatt
J. R., Ko C. Y., Cryer H. M. Negative appendectomy in pregnant women is associated with a substantial risk of fetal loss. J. Am. Coll. Surg. 2007; 205: 534–540.
