21 апреля 2017г.
Данная операция может быть использовано для хирургической коррекции толсто-тонкокишечного рефлюкса у пациентов с несостоятельностью илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки).
Баугиниевая заслонка по общепризнанному мнению является единственным арефлюксным клапаном. Физиологическое назначение этого клапана состоит в том, что он препятствует попаданию толстокишечного содержимого в тонкую кишку и, соответственно, препятствует развитию воспалительных процессов в тонкой кишке и нарушению абсорбционной ее функции (рефлюкс-энтерит).
Недостаточность баугиниевой заслонки (НБЗ) является частью рефлюксной болезни и участвует в формировании каскада восходящих рефлюксов пищеварительного тракта. Это приводит к нарушению необходимого условия процесса пищеварения – проградиентному однонаправленному движению химуса по пищеварительной трубке.
При нарушении работы илеоцекального клапана развивается СИБР (Small Intestinal Bacterial Overgrowth Syndrome), который представляет собой патологическое состояние на основе бактериальной контаминации тонкой кишки различной микрофлорой, что сопровождается функциональными нарушениями работы пищеварительного конвейера.
При СИБР наблюдаются следующие изменения:
1. Избыточное заселение бактериальной микрофлорой тонкой кишки (в концентрации >105 микроорганизмов в 1 мл аспирата из тощей кишки).
2. Качественное изменение бактериальной микрофлоры тонкой кишки (присутствие, так называемых, фекальных микроорганизмов — грамотрицательных колиформ, облигатных анаэробных бактерий)
3. При более низких значениях – >103 КОЕ/мл с нарушением всасывания определенных пищевых веществ, особенно жиров и витаминов.
Международные рекомендации по диагностике СИБР в настоящее время не разработаны. Предполагать о наличии данной патологии можно на основании данных анамнеза (операции, основное заболевание, антибиотикотерапия) и клинической картины. Далее при помощи методов инструментальной диагностики (рентгенологическое, эндоскопическое исследования, УЗИ и др.) подтверждают наличие нарушений органов и систем, способствующих развитию синдрома избыточного бактериального роста.
Ведущая роль в диагностике «недостаточности баугиниевой заслонки» принадлежит рентгенологическому (рис. 1) интраоперационному исследованию и проведению водородного дыхательного теста
(ВДТ). При ирригоскопии важно установить
факт ретроградного проникновения контрастной взвеси в тонкую кишку, а также степень массивного заполнения тонкой кишки.
Проведение ВДТ с лактулозной нагрузкой является скрининговым высокоинформативным методом диагностики СИБР (рис. 2)
Консервативное лечение кишечного дисбиоза рифаксимином имеет незначительную эффективность, нестойкость результатов и достаточно высокую стоимость.
До сих пор отсутствует убедительная научная база, демонстрирующая высокую эффективность рифаксимина при СИБР. Большая часть исследований характеризуется коротким периодом и небольшим количеством наблюдений. Преимуществом консервативной терапии рифаксимином является отсутствие системных нежелательных явлений.
На основании опыта более 600 баугинопластик мы сделали вывод, что цеко-илеальный рефлюкс может быть коррегирован только
хирургическим способом.
Для ликвидации
НБЗ
используется
операция «баугинопластика», позволяющая
сформировать новые межкишечные взаимоотношения для обеспечения арефлюксности илеоцекального перехода, и соблюдения необходимых условий для пищеварения.
Способ выполняется следующим образом:
1.
Проводят лапаротомию разрезом Волковича-Дьяконова или срединную лапаротомию (если планируется оперативное вмешательство на других органах брюшной полости).
2.
Илеоцекальный
отдел кишечника выводят
в
рану, проводят интраоперационную дигитальную диагностику недостаточности баугиниевой заслонки (рис. 3).
1.
Прядь большого сальника выводят в рану, формируют лигатурно-сальниковую ленту для выполнения каркасной функции.
2.
Последовательность формирования сальниковой ленты с проведенной через нее нерассасывающейся нитью следующая: после выделения свободного изолированного участка большого сальника внедряют через толщу его ткани прямую иглу необходимой длины, до 10 см (рис. 4).
Рисунок 4. Этап формирования лигатурно-сальниковой ленты: проведение иглы через сформированную сальниковую ленту
1.
Затем нить проводят через просвет иглы (рис. 5), извлекают иглу из сальниковой ленты, при этом нерассасывающаяся нить остается в толще сальниковой ленты.
1.
Лигатурно-сальниковую ленту проводят позади восходящей ободочной кишки на 2-3 см проксимальнее илеоцекального соустья и через брыжейку терминального отдела подвздошной кишки также на 2-3 см проксимальнее илеоцекального соустья (рис. 6).
При использовании лигатурно-слальниковой ленты с серозной оболочкой кишок соприкасается ткань сальника, не вызывая реакций ткань-трансплантат. Проведенная через толщу пряди сальника лигатура из нерассасывающегося материала способствует сохранению размеров и формы формируемого кольца и, оставаясь внутри пряди сальника, с серозной оболочкой кишки не соприкасается.
Рисунок 6. Проведение лигатурно-сальниковой ленты позади восходящей кишки и терминального отдела подвздошной кишки через ее брыжейку
1.
Терминальный отдел подвздошной кишки на протяжении 6-7 см фиксируют узловыми серозно- мышечными швами за свободную ленту восходящего отдела ободочной кишки (рис. 7).
Рисунок 7. Подшивание терминального отдела подвздошной кишки к передней стенке восходящей
1.
Измеряют диаметр слепой и подвздошной кишок на уровне формирования каркасного кольца с помощью инструмента «ограничителя-измерителя» (рис. 8).
1.
На основании полученных данных определяют необходимую длину окружности каркасного кольца, формируемого
из
лигатурно-сальниковой ленты, с помощью
программы Excel, на основании разработанной модели операции баугинопластики (рис. 9,10). На основании физико-математических разработок высчитан диаметр каркасного кольца – он равен диаметру восходящей кишки в месте его расположения.
1.
Лигатурно-сальниковую ленту укладывают на серозную оболочку передней поверхности сшитых участков кишечника на 2-3 см выше илеоцекального соустья – под контролем «измерителя-ограничителя» формируют каркасное кольцо необходимой длины окружности, определенной заранее (рис. 11).
Рисунок 11. Концы лигатурно-сальниковой ленты сшиваются между собой, образуя кольцо необходимой длины окружности
1.
Концы лигатуры связывают, избыток концов иссекают (рис. 12).
Схема работы автономно функционирующей конструкции по обеспечению арефлюксности илеоцекального перехода заключается в следующем. Давление в просвете толстой кишки ниже или равно давлению в просвете подвздошной кишки, подвздошная кишка не сдавлена; содержимое тонкой кишки может поступать в толстую кишку (рис. 13).
Давление в просвете толстой кишки выше давления в просвете тонкой кишки, подвздошная кишка сдавлена восходящей кишкой на лигатурно-сальниковом каркасе; содержимое толстой кишки в тонкую кишку не поступает (рис. 14).
Рис. 13. Содержимое тонкой кишки 1 может поступать в толстую кишку 2
Положительными моментами разработанного способа баугинопластики являются:
1. Проводится дополнительная интраоперационная дигитальная диагностика недостаточности баугиниевой заслонки у пациентов;
2.
Определение необходимой длины окружности каркасного кольца, накладываемого на восходящую ободочную и подвздошную кишки, математически объективизировано и обосновано, что исключило возможность возникновения осложнений, связанных с относительно узким каркасным кольцом (кишечная непроходимость);
3.
Использование хирургического инструмента «измеритель-ограничитель» позволяет точно определить необходимые для расчета размеры восходящей ободочной и подвздошной кишок в месте предполагаемого наложения каркасного кольца;
4.
Полученные с помощью «измерителя-ограничителя» необходимые размеры кишок используются в расчетах
с помощью программы Exсel, что позволяет мгновенно определить необходимую длину окружности каркасного кольца для данного конкретного пациента;
5.
«Измеритель-ограничитель» позволяет контролировать длину окружности каркасного кольца при формировании его вокруг сформированного комплекса кишок илеоцекального перехода;
6.
Использование лигатурно-сальниковой ленты исключило реакции ткань-трансплантат (воспаление в месте соприкосновения ленты и серозной оболочки кишки, миграция трансплантата);
7.
Лигатурно-сальниковая лента сохраняет свою длину и прочностные характеристики
после наложения на серозную оболочку кишок за счет нарассасывающейся лигатуры.
Выводы:
1. Разработанный способ баугинопластики является методом хирургической коррекции толсто- тонкокишечного рефлюкса, СИБРа и восходящего пути инфицирования проксимальных отделов ЖКТ.
Список литературы
1. Мартынов В. Л. СИБР (хирургическое лечение и профилактика): монография / В. Л. Мартынов. — СПб: ЛИТЕО, 2016. — 312 с.
2. Мартынов,
В. Л. Хирургическое. лечение рефлюксной болезни: Монография / В. Л. Мартынов. —Нижний Новгород, Изд-во ООО «Центр оперативной печати», 2013–535 с.
3. Мартынов, В. Л. Рефлюксы пищеварительного тракта и их хирургическая коррекция: дис. … докт. мед. наук: 14.00.27 / В. Л. Мартынов— Саранск., 2006. — 261 с.
