29 апреля 2018г.
Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) ассоциирован с ожирением и множественными расстройствами метаболизма. Параллельная эпидемия ожирения и диабета приводит к увеличению заболеваемости и смертности, росту финансовых затрат [7]. Несмотря на успехи современной фармакологии, менее половины взрослых пациентов с СД 2 типа достигает успехов в профилактике долгосрочных осложнений. В особенности обращает на себя внимание отсутствие контроля гликемии [3, 25, 29].
Считается, что бариатрические операции способны индуцировать и поддерживать значительную потерю веса, воздействуя на различные звенья патогенеза. Так как СД 2 типа ассоциирован с ожирением, можно предположить, что снижение массы тела приведёт к сглаживанию несоответствия между количеством инсулина и чувствительностью к нему, а значит, оптимизирует инсулин-опосредованное потребление глюкозы клетками. Также отметим, что кишечнику отводят всё большую роль в утилизации глюкозы за счет изучения его влияния на регуляцию метаболизма. Поэтому бариатрическая хирургия, которая изменяет анатомию желудка и/или тонкой кишки, приводит к реадаптации ЖКТ и коррекции метаболических сигналов, поступающих от него [21, 27].
Так, на модели оперированных по Ру крыс было показано, что после бариатрического вмешательства произошла гипертрофия кишки и пролиферация клеток крипт [15]. Согласно исследованиям Saeidi, в сформированной по Ру петле у крыс наблюдалось увеличение утилизации глюкозы и усиление гликолиза, глюконеогенез оставался неизменным или снижался [24]. Также после бариатрических вмешательств усиливается синтез ряда энтеральных гормонов, обеспечивающих насыщение и снижающих потребность в еде, таких как пептид YY, глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1), гастрин, холецистокинин, гастроингибиторный пептид [28]. ГПП-1 и гастроингибиторный пептид - основные инкретиновые гормоны, они увеличивают глюкозо-стимулируемое высвобождение инсулина. Гастроингибиторный пептид секретируется К-клетками в проксимальном отделе тонкой кишки; он не влияет на секрецию глюкагона, пищевое поведение или аппетит, но он играет важную роль в липогенезе [19]. ГПП-1 является анорексигенным и глюкорегуляторным гормоном, увеличивает простой синтез инсулина и его глюкозозависимую секрецию, усиливает пролиферацию бета-клеток, повышает чувствительность к инсулину, обеспечивает кардио- и нейропротекцию, ингибирует выработку глюкозы в печени, подавляет секрецию глюкагона, тормозит опорожнение желудка, тем самым замедляя всасывание питательных веществ [16]. После операции за счёт постпрандиального увеличения выброса ГПП-1 восстанавливается первая фаза секреции инсулина [6]. Помимо биохимических эффектов, реализуемых на уровне собственных тканей, важно отметить и изменение кишечного микробиома. Трансплантация кишечной микрофлоры от мышей, перенесших обходной гастроэнетроанастомоз по Ру, мышам исследуемой группы с предварительно стерилизованным ЖКТ приводила в снижению массы тела в группе наблюдения [18]. Это объясняется тем, что обитающие в ЖКТ микроорганизмы ферментируют углеводы пищи, поставляют короткоцепочечные жирные кислоты в качестве субстрата для глюконеогенеза и липогенеза; кроме того, эти короткоцепочечные жирные кислоты выполняют роль сигнальных молекул [4]. Кишечный микробиом способен влиять на передачу сигнала по оси кишечник - головной мозг, изменяя поглощающую и секретирующую функцию энтероцитов [10].
Стандартными и наиболее широко применяемыми можно считать четыре операции, которые можно условно разделить на три группы: уменьшающие объем желудка, или рестриктивные (бандажирование, рукавная гастропластика), уменьшающие возможность всасывания питательных веществ - мальабсорбтивные или шунтирующие (билиопанкреатическое шунтирование - БПШ) и комбинированные операции (обходной анастомоз по Ру) [2, 23, 29].
Бандажирование желудка подразумевает наложение регулируемой силиконовой ленты, которая замыкается наподобие манжеты и на внутренней поверхности имеет резервуар, который можно заполнять воздухом или жидкостью [14]. Обходной анастомоз по Ру сочетает в себе методы воздействия как на желудочное, так и на тонкокишечное звено. Из малой кривизны желудка выкраивается небольшой резервуар (15-30 мл), он анастомозирует с тощей кишкой. Для включения в пищеварение двенадцатиперстной кишки в 100-150 см дистальнее связки Трейтца накладывается энтеро-энтероанастомоз [22]. Рукавная гастропластика, или продольная резекция желудка основана на резекции желудка с удалением большей его части дна и тела; вдоль малой кривизны остается трубчатый резервуар емкостью 60-100 мл [1, 14]. БПШ выключает из процесса пищеварения практически всей тощей кишки: после горизонтальной резекции желудок подшивают к дистальным 250 см тонкой кишки; двенадцатиперстная кишка при помощи тонкокишечной петли впадает в основной тракт в 50 см проксимальнее от илеоцекального клапана [14].
Все перечисленные операции выполнимы из лапароскопического доступа, что обеспечивает минимальную травматизацию тканей в ходе операции. Основные отдалённые осложнения операций можно разделить на механические (боли в животе, сужение анастомоза) и физиологические (демпинг-синдром, хронический дефицит питания, снижение плотности костей, камнеобразование в желчном пузыре и/или в почках) [2]. Также следует отметить, что хотя до 70% оперированных по Ру пациентов могут выходить в полную ремиссию в течение первых 5 лет, у 35% из них сахарный диабет может быть выявлен повторно в более поздние сроки [5].
В систематическом обзоре и мета-анализе 11 РКИ при сравнении нехирургических и хирургических методов морбидного ожирения последние отличались большей потерей веса, более быстрым достижением ремиссии СД 2 типа (полная при глюкозе натощак <100 мг/дл, уровень HbA1c <6% в течение года и более после операции), лучшими профилями липидов, большим улучшением качества жизни и существенным сокращением потребности в медикаментозном лечении [11].
Субанализ исследования STAMPEDE показал, что бариатрические вмешательства уменьшают повреждение поджелудочной железы, уменьшают уровни HbA1C, повышают чувствительность тканей к инсулину и улучшают работу бета-клеток. Из 134 пациентов, находившихся под наблюдением в течение 5 лет, у которых средний HbA1C в начале исследования составлял 9.2±1.5%, конечной точки (HbA1C<6% без дополнительной терапии) достигли 29% пациентов после обходного желудочного анастомоза (14 из 49) и 23% пациентов, перенесших рукавную пластику (11 из 47); среди пациентов, получавших только сахароснижающую терапию, конечной точки достигло лишь 5% (2 из 38). У всех пациентов наблюдалось снижение уровней HbA1C: в среднем на −2.1±1.8% в группе обходного анастомоза, −2.1±2.3% в группе рукавной пластики и только −0.3±2.0% в группе терапии [12, 26].
В исследовании CROSSROADS было задействовано 44 пациента, отвечающих критериям: возраст 25- 64 лет, СД 2 типа, ИМТ 30-45 кг/м2. Из них 23 был выполнен обходной анастомоз по Ру, другие 21 обязались выполнять программу по изменению образа жизни: ≥45 минут аэробных упражнений 5 дней в неделю, направленная на снижение массы тела диета и адекватная гиполипидемическая терапия. Спустя год снижение веса в группе оперированных составило -25,8 ± 14,5%, в группе интенсивной терапии -6,4 ± 5,8%. Ремиссия диабета была достигнута у 60,0% оперированных пациентов и у 5.9% терапевтической группы. Снижение уровня HbA1c достоверных различий в группах не выявило: от 7.7 ± 1.0% до 6.4 ± 1.6% в группе после операции, от 7.3 ± 0.9% до 6.9 ± 1.3% в терапевтической группе. Однако эти значения в первой группе были достигнуты без применения сахароснижающих препаратов или же со значительно меньшим их количеством. Опасных для жизни осложнений зарегистрировано не было. [9]
Согласно The Diabetes Surgery Summit II Guidelines, бариатрические вмешательства рекомендованы пациентам с СД 2 типа и ИМТ ≥40 кг/м2 вне зависимости от успешности контроля гликемии, а также пациентам с диабетом и ИМТ 35-39,9 кг/м2 при отсутствии контроля гликемии несмотря на диету и медикаментозное лечение [8].
Градиент эффективности бариатрических операций можно проследить в ряду: БПШ > анастомоз по Ру > рукавная резекция > бандажирование желудка. Сравнительная безопасность вмешательств в этом ряду, напротив, возрастает [13, 14]. По-видимому, применимым у большинства пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа можно считать обходной анастомоз по Ру, оптимальным по соотношению положительных эффектов и риска. Применение рукавной резекции желудка на данный момент продолжает изучаться, но по крайней мере, в краткосрочной и среднесрочной перспективе (1-3 года) она достаточно эффективна и приводит к снижению веса и значительным улучшениям в контроле гликемии; она может быть рекомендована пациентам, у которых существует риск развития демпинг-синдрома [17, 20].
Список литературы
1. Ершова Е.В., Трошина Е.А. Применение бариатрических операций при сахарном диабете 2 типа: в помощь практическому врачу. Ожирение и метаболизм. 2016;13(1):50-56.
2. Abdeen G, le Roux CW. Mechanism underlying the weight loss and complications of roux-en-Y gastric bypass. Review Obes Surg. 2016;26:410–421.
3. Ali MK, Bullard KM, Saaddine JB, Cowie CC, Imperatore G, Gregg EW.. Achievement of goals in U.S. diabetes care, 1999-2010. N Engl J Med 2013;368:1613–1624.
4. Allin KH, Nielsen T, Pedersen O. Mechanisms in endocrinology: gut microbiota in patients with type 2 diabetes mellitus. Eur J Endocrinol 2015;172: R167–77.
5. Arterburn DE, Bogart A, Sherwood NE, Sidney S, Coleman KJ, Haneuse S, et al. A multisite study of long- term remission and relapse of type 2 diabetes mellitus following gastric bypass. Obes Surg. 2013;23:93–102.
6. Baggio LL, Drucker DJ. Biology of incretins: GLP-1 and GIP. Gastroenterology 2007;132:2131–57.
7. Cătoi AF, Pârvu A, Mureşan A, Busetto L. Metabolic mechanisms in obesity and type 2 diabetes: insights from bariatric/metabolic surgery. Obes Facts. 2015;8:350–363.
8. Cohen RV, Shikora S, Petry T, Caravatto PP, Le Roux CW. The Diabetes Surgery Summit II Guidelines: a Disease-Based Clinical Recommendation. Obes Surg. 2016 Aug;26(8):1989-91.
9. Cummings DE, Arterburn DE, Westbrook EO, Kuzma JN, Stewart SD, Chan CP, et al. Gastric bypass surgery vs intensive lifestyle and medical intervention for type 2 diabetes: the CROSSROADS randomised controlled trial. Diabetologia 2016;59:945–53.
10. Duca FA, Yue JT. Fatty acid sensing in the gut and the hypothalamus: in vivo and in vitro perspectives. Mol Cell Endocrinol 2014;397:23–33.
11. Gloy VL, Briel M, Bhatt DL, Kashyap SR, Schauer PR, Mingrone G, et al. Bariatric surgery versus non- surgical treatment for obesity: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2013;347:f5934.
12. Greco AV, Mingrone G, Giancaterini A, Manco M, Morroni M, Cinti S, et al. Insulin resistance in morbid obesity: reversal with intramyocellular fat depletion. Diabetes 2002;51:144 –51.
13. Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, Connett JE, Inabnet WB, Billington CJ, et al. Roux-en-Y gastric bypass vs intensive medical management for the control of type 2 diabetes, hypertension, and hyperlipidemia: the Diabetes Surgery Study randomized clinical trial. JAMA 2013;309:2240 –9.
14. Koliaki C, Liatis S, le Roux CW, Kokkinos A. The role of bariatric surgery to treat diabetes: current challenges and perspectives. BMC Endocrine Disorders. 2017;17:50.
15. le Roux CW, Borg C, Wallis K, Vincent RP, Bueter M, Goodlad R, et al. Gut hypertrophy after gastric bypass is associated with increased glucagon-like peptide 2 and intestinal crypt cell proliferation. Ann Surg 2010;252: 50 – 6.
16. Lee WJ, Chen CY, Chong K, Lee YC, Chen SC, Lee SD. Changes in postprandial gut hormones after metabolic surgery: a comparison of gastric bypass and sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis 2011;7:683–90.
17. Lee WJ, Chong K, Ser KH, Lee YC, Chen SC, Chen JC, et al. Gastric bypass vs sleeve gastrectomy for type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled trial. Arch Surg 2011;146:143– 8.
18. Liou AP, Paziuk M, Luevano JM, Jr., Machineni S, Turnbaugh PJ, Kaplan LM. Conserved shifts in the gut microbiota due to gastric bypass reduce host weight and adiposity. Sci Transl Med 2013;5:178ra41.
19. Meek CL, Lewis HB, Reimann F, Gribble FM, Park AJ. The effect of bariatric surgery on gastrointestinal and pancreatic peptide hormones. Peptides 2016;77:28 –37.
20. Melissas J, Stavroulakis K, Tzikoulis V, Peristeri A, Papadakis JA, Pazouki A, et al. Sleeve Gastrectomy vs roux-en-Y gastric bypass. Data from IFSO-European chapter Center of Excellence Program. Obes Surg. 2017;27:847–855.
21. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Leccesi L, et al. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012;366:1577– 85.
22. Pareek M, Schauer PR, Kaplan LM, Leiter LA, Rubino F, Bhatt DL. Metabolic Surgery: Weight Loss, Diabetes, and Beyond. J Am Coll Cardiol. 2018 Feb 13;71(6):670-687.
23. Rubino F. Bariatric surgery: effects on glucose homeostasis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006; 9: 497–507
24. Saeidi N, Meoli L, Nestoridi E, Gupta NK, Kvas S, Kucharczyk J, et al. Reprogramming of intestinal glucose metabolism and glycemic control in rats after gastric bypass. Science 2013;341:406 –10.
25. Saydah SH, Fradkin J, Cowie CC.. Poor control of risk factors for vascular disease among adults with previously diagnosed diabetes. JAMA 2004;291:335–342.
26. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Aminian A, Brethauer SA, et al,. STAMPEDE investigators. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes - 5-Year Outcomes. N Engl J Med 2017;376:641–51.
27. Sinclair P, Docherty N, le Roux CW. Metabolic Effects of Bariatric Surgery. Clin Chem. 2018 Jan;64(1):72-81.
28. Tadross JA, le Roux CW. The mechanisms of weight loss after bariatric surgery. Int J Obes. 2009;33 Suppl 1:S28–S32.
29. Wong K, Glovaci D, Malik S, et al. Comparison of demographic factors and cardiovascular risk factor control among U.S. adults with type 2 diabetes by insulin treatment classification. J Diabetes Complications 2012;26:169–174.
