АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Как известно, из всего числа «общехирургических» больных доля пациентов с острым холециститом составляет 20-25%; а наиболее распространенным является острый калькулезный холецистит [1, 4, 6]. До 40% осложнений при остром холецистите приходится на инфекции области хирургического вмешательства [2, 4]. Развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде - одна из основных причин повышения летальности, существенного увеличения длительности госпитализации и роста расходов на лечение [2, 5]. Если в среднем на лекарственные препараты расходуется до 15-20% бюджета лечебных учреждений, то на долю антимикробных препаратов при этом может приходиться до 40-50% затрат [2, 5, 8]. Оптимальным путем ограничения затрат на антибактериальные препараты и, несомненно, важнейшим мероприятием, позволяющим снизить частоту послеоперационных инфекционных осложнений является периоперационная антибиотикопрофилактика [2, 5, 6, 8]. При этом актуальным будет выбор наиболее оптимальных схем антибиотикопрофилактики, как с точки зрения эффективности, так и стоимости.
Исходя из изложенного, целью настоящей работы стало обобщение собственного опыта холецистэктомий и проведение фармако-экономической оценки эффективности различных режимов антибиотикопрофилактики.
Материал и методы. В работе изучены и проанализированы показатели 27 пациентов с диагнозом «острый калькулезный холецистит», поступивших в хирургическое отделение БУ ХМАО-Югры «Сургутская городская клиническая больница» в 2014 году. Пациентам была проведена холецистэктомия из минилапаротомного доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент».
Все прооперированные пациенты получали периоперационную антибиотикопрофилактику. Исходя из схем профилактики, пациенты были разделены на две группы. Группа 1 – 12 пациентов (44% от общего числа анализируемых больных), которым вводили ингибиторзащищенный аминопенициллин ампициллин/сульбактам (внутривенно, в дозе 1,5 г, за 30 минут до операционного разреза). Группа 2 – 15 пациентов (56% от общего числа прооперированных), получали цефалоспорин I поколения цефазолин (внутривенно, в дозе 2,0 г, за 30 минут до операционного разреза). Для экономической оценки различных схем антибиотикопрофилактики был использован анализ «затраты-эффективность» (cost-effectiveness analysis) 3, 7. Расчет затрат был основан на данных реестра медицинских услуг, затрат на приобретение лекарственных препаратов, трудозатрат БУ ХМАО-Югры «Сургутская городская клиническая больница». В силу того, что мы оценивали соотношение «затраты- эффективность» в одном и том же стационаре, то косвенные затраты, не связанные напрямую с лечебным процессом (оплата услуг связи, транспортные услуги, административно-хозяйственные расходы и т.п.) не учитывались, так как они не влияют на эффективность лечения и равны при рассматриваемых методах лечения. Исходя из изложенного для расчета соотношения «затраты-эффективность» использовали формулу 3, 7: СЕА=DC/Ef, где СЕА – соотношение затрат и эффективности (затраты, приходящиеся на единицу эффективности); DC – прямые затраты (direct costs); Ef – эффективность лечения (effectiveness). Наименьшее значение соотношения «затраты-эффективность» принималось как наиболее предпочтительное, поскольку выявляло способ профилактики, обладающий меньшими затратами на единицу эффективности. Для определения дополнительных преимуществ, которые могут быть получены от одного или другого метода антибиотикопрофилактики и расходы при его использовании, проводили расчет приращения эффективности затрат (прибавленной стоимости (incremental cost)) по формуле 3, 7: CEAincr=(DC1-DC2)/(Ef1-Ef2), где CEAincr – соотношение дополнительных затрат и эффективности; DC1 и DC2 – прямые затраты при использовании соответственно 1-го и 2-го метода; Ef1 и Ef2 – соответственно эффективность лечения при использовании 1-го и 2-го методов.
Результаты. Сравнительная оценка различных режимов антибиотикопрофилактики острого калькулезного холецистита показала наряду с неодинаковой эффективностью используемых подходов, различия в экономических затратах на диагностику, профилактику и лечение. Средний возраст прооперированных составил 64,5±3,5 лет. Анализируемые пациенты поступали в стационар в период 24-36 часа с момента заболевания. Время с момента поступления и до начала проведения операции составило 7,5±1,1 часа. Продолжительность операции в среднем была 61,2±4,2 минуты. Количество койко-дней пребывания в стационаре у пациентов 1 группы составило 8,5±1,3 дней, у прооперированных 2-й группы – 13,0±1,8 дней.
Одним из важных критериев эффективности используемых методов антибиотикопрофилактики, является число послеоперационных инфекционных осложнений. Послеоперационные осложнения, связанные с зоной операции (абсцесс подпеченочного пространства), были представлены 2 наблюдениями (7% от общего числа прооперированных больных). Обращает на себя внимание, что данные осложнения выявлялись лишь у пациентов 2 группы, антибиотикопрофилактика которым проводилась цефазолином.
Оценка экономической эффективности различных схем антибиотикопрофилактики с использованием анализа «затраты-эффективность» требует, как известно, определения единицы эффективности 3, 7. За единицу эффективности мы принимали число пациентов (в %), у которых не наблюдались послеоперационные осложнения (как после профилактики препаратом ампициллин/сульбактам, так и после использования в качестве средства антимикробной профилактики цефазолина, соответственно, 100% и 87%).
Результаты, полученные при расчете экономических затрат при проведении антибиотикопрофилактики ампициллин/сульбактамом и цефазолином показали, что более дорогой по себестоимости оказалась антибиотикопрофилактика цефазолином, этот показатель оказался на 12% выше, полученного при использовании ампициллин/сульбактама (затраты на одного пациента в 1 группе – 51864,0 рубля, а во второй – 58156,0 рублей). Коэффициент СЕА в группе пациентов получавших цефазолин составил 668,5 рублей на 1 единицу эффективности (СЕА = 58156,0 / 87 = 668,5), а в группе, где антибиотикопрофилактика проводилась ампициллин/сульбактамом 518,6 рублей на 1 единицу эффективности (СЕА = 51864,0 / 100 = 518,6). Как видно, экономическая эффективность антибиотикопрофилактики с использованием ингибиторзащищенного аминопенициллина оказалась более высокой.
Несмотря на большую стоимость препарата ампициллин/сульбактам, по сравнению с цефазолином, при равенстве затрат на анестезиологическое пособие, операцию, факт его более высокой экономической эффективности объясняется отсутствием послеоперационных инфекционных осложнений, расходов на их лечение, меньшей потребностью в дополнительной лекарственной терапии (анальгетики, спазмолитики), снижением сроков пребывания пациента в стационаре, числа лабораторных, инструментальных и клинических исследований. Бóльшую клинико-экономическую эффективность ампициллин/сульбактама необходимо рассматривать и с точки зрения микробиологических аспектов. Как известно, спектр антимикробной активности препарата, используемого для антибиотикопрофилактики, должен включать наиболее вероятных возбудителей инфекции области хирургического вмешательства и, прежде всего, стафилококков 5, 8. Однако, нельзя не учитывать роль других возбудителей и влияние на них используемых антибиотиков 2, 5, 8. Проведенное бактериологическое исследование образцов желчи пациентов с послеоперационными осложнениями показало преобладание представителей семейства Enterobacteriaceae (E.coli), а также Enterococcus faecalis. Анаэробные микроорганизмы (Bacteroides spp., Fusobacterium spp.) бактериологическим методом выявлены не были, но, согласно литературным данным 2, 8, идентифицируются у 70% пациентов с острым калькулезным холециститом. В этой связи, наличие высокой антиэнтерококковой и антианаэробной активности у ингибиторзащищенных аминопенициллинов и отсутствие таковой у цефазолина 5, делает использование ампициллин/сульбактама более предпочтительным.
Расчет приращения эффективности затрат при использовании в схемах антибиотикопрофилактики цефазолина и ампициллин/сульбактама составил 484,0 рубля (CEAincr= (58156,0 – 51864,0) / (100 – 87) = 484,0 рубля на 1 единицу эффективности). Таким образом, при достижении еще одной дополнительной единицы эффективности потребуется дополнительно затратить 484,0 рубля.
Заключение. Полученные данные свидетельствуют о преимуществе антибиотикопрофилактики ампициллин/сульбактамом перед использованием цефазолина при холецистэктомии, как с клинической (укорочение периода госпитализации пациентов в стационаре, отсутствие послеоперационных осложнений и снижение потребности в обезболивающих препаратах), так и с экономической (суммарные затраты при использовании ампициллин/сульбактама ниже, чем при применении цефазолина) точек зрения.

Список литературы

1. Боташев А.А., Терещенко О.А., Петросян Э.А. Современные представления о путях развития хирургии желчнокаменной болезни // Эндоскопическая хирургия.- 2013.- №3. – С. 53-55.
2. Винник Ю.С., Серова Е.В., Пахомова Р.А. и др. Значение микробного фактора в развитии острого калькулезного холецистита // Новости хирургии. – 2012. - № 2. – С. 20-24.
3. Воробьев П.А., Аксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи). - М.: «Ньюдиамед», 2004. – 404 с.
4. Неотложная хирургия. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи населению Уральского Федерального округа / Под рук. М.И. Прудкова. – Екатеринбург, 2013. – 106 с.
5. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. - Смоленск, 2007. – 463 с.
6. Шулутко А.М., Прудков М.И., Тимербулатов В.М. и др. Минилапаторомные технологии при желчнокаменной болезни: системный подход или хирургическая эквилибристика? // Анналы хирургической гепатологии. – 2012. - № 2. – С. 34-41.
7. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Метелкин И.А. Методология анализа «затраты-эффективность» при проведении фармакоэкономических исследований // Фармакоэкономика. – 2012. - № 4. – С. 3-8.
8. Sun J. Systematic review of interventions on antibiotic prophylaxis in surgery in Chinese hospitals during 2000- 2012 // J. Evid Based Medicine. – 2013. - № 6(3). – Р. 126-135.