23 февраля 2016г.
Как известно, из всего числа «общехирургических» больных доля пациентов с острым холециститом составляет 20-25%; а наиболее распространенным является острый калькулезный холецистит [1, 4, 6]. До 40% осложнений при остром холецистите приходится на инфекции области хирургического вмешательства [2, 4]. Развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде - одна из основных причин повышения летальности, существенного увеличения длительности госпитализации и роста расходов на лечение [2, 5]. Если в среднем на лекарственные препараты расходуется до 15-20% бюджета лечебных учреждений, то на долю антимикробных препаратов при этом может приходиться до 40-50% затрат [2, 5, 8]. Оптимальным путем ограничения затрат на антибактериальные препараты и, несомненно, важнейшим мероприятием, позволяющим снизить частоту послеоперационных инфекционных осложнений является периоперационная антибиотикопрофилактика [2, 5, 6, 8]. При этом актуальным будет выбор наиболее оптимальных схем антибиотикопрофилактики, как с точки зрения эффективности, так и стоимости.
Исходя из изложенного, целью настоящей работы стало обобщение собственного опыта холецистэктомий и проведение фармако-экономической оценки эффективности различных режимов антибиотикопрофилактики.
Материал и методы. В работе изучены и проанализированы показатели 27 пациентов с диагнозом «острый калькулезный холецистит», поступивших в хирургическое отделение БУ ХМАО-Югры «Сургутская городская клиническая больница» в 2014 году. Пациентам была проведена холецистэктомия из минилапаротомного доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент».
Все прооперированные пациенты получали периоперационную антибиотикопрофилактику. Исходя из схем профилактики, пациенты были разделены на две группы. Группа 1 – 12 пациентов (44% от общего числа анализируемых больных), которым вводили ингибиторзащищенный аминопенициллин ампициллин/сульбактам (внутривенно, в дозе 1,5 г, за 30 минут до операционного разреза). Группа 2 – 15 пациентов (56% от общего числа прооперированных), получали цефалоспорин I поколения цефазолин (внутривенно, в дозе 2,0 г, за 30 минут до операционного разреза). Для экономической оценки различных схем антибиотикопрофилактики был использован анализ «затраты-эффективность» (cost-effectiveness analysis) 3, 7. Расчет затрат был основан на данных реестра медицинских услуг, затрат на приобретение лекарственных препаратов, трудозатрат БУ ХМАО-Югры «Сургутская городская клиническая больница». В силу того, что мы оценивали соотношение «затраты- эффективность» в одном и том же стационаре, то косвенные затраты, не связанные напрямую с лечебным процессом (оплата услуг связи, транспортные услуги, административно-хозяйственные расходы и т.п.) не учитывались, так как они не влияют на эффективность лечения и равны при рассматриваемых методах лечения. Исходя из изложенного для расчета соотношения «затраты-эффективность» использовали формулу 3, 7: СЕА=DC/Ef, где СЕА – соотношение затрат и эффективности (затраты, приходящиеся на единицу эффективности); DC – прямые затраты (direct costs); Ef – эффективность лечения (effectiveness). Наименьшее значение соотношения «затраты-эффективность» принималось как наиболее предпочтительное, поскольку выявляло способ профилактики, обладающий меньшими затратами на единицу эффективности. Для определения дополнительных преимуществ, которые могут быть получены от одного или другого метода антибиотикопрофилактики и расходы при его использовании, проводили расчет приращения эффективности затрат (прибавленной стоимости (incremental cost)) по формуле 3, 7: CEAincr=(DC1-DC2)/(Ef1-Ef2), где CEAincr – соотношение дополнительных затрат и эффективности; DC1 и DC2 – прямые затраты при использовании соответственно 1-го и 2-го метода; Ef1 и Ef2 – соответственно эффективность лечения при использовании 1-го и 2-го методов.
Результаты. Сравнительная оценка различных режимов антибиотикопрофилактики острого калькулезного холецистита показала наряду с неодинаковой эффективностью используемых подходов, различия в экономических затратах на диагностику, профилактику и лечение. Средний возраст прооперированных составил 64,5±3,5 лет. Анализируемые пациенты поступали в стационар в период 24-36 часа с момента заболевания. Время с момента поступления и до начала проведения операции составило 7,5±1,1 часа. Продолжительность операции в среднем была 61,2±4,2 минуты. Количество койко-дней пребывания в стационаре у пациентов 1 группы составило 8,5±1,3 дней, у прооперированных 2-й группы – 13,0±1,8 дней.
Одним из важных критериев эффективности используемых методов антибиотикопрофилактики, является число послеоперационных инфекционных осложнений. Послеоперационные осложнения, связанные с зоной операции (абсцесс подпеченочного пространства), были представлены 2 наблюдениями (7% от общего числа прооперированных больных). Обращает на себя внимание, что данные осложнения выявлялись лишь у пациентов 2 группы, антибиотикопрофилактика которым проводилась цефазолином.
Оценка экономической эффективности различных схем антибиотикопрофилактики с использованием анализа «затраты-эффективность» требует, как известно, определения единицы эффективности 3, 7. За единицу эффективности мы принимали число пациентов (в %), у которых не наблюдались послеоперационные осложнения (как после профилактики препаратом ампициллин/сульбактам, так и после использования в качестве средства антимикробной профилактики цефазолина, соответственно, 100% и 87%).
Результаты, полученные при расчете экономических затрат при проведении антибиотикопрофилактики ампициллин/сульбактамом и цефазолином показали, что более дорогой по себестоимости оказалась антибиотикопрофилактика цефазолином, этот показатель оказался на 12% выше, полученного при использовании ампициллин/сульбактама (затраты на одного пациента в 1 группе – 51864,0 рубля, а во второй – 58156,0 рублей). Коэффициент СЕА в группе пациентов получавших цефазолин составил 668,5 рублей на 1 единицу эффективности (СЕА = 58156,0 / 87 = 668,5), а в группе, где антибиотикопрофилактика проводилась ампициллин/сульбактамом 518,6 рублей на 1 единицу эффективности (СЕА = 51864,0 / 100 = 518,6). Как видно, экономическая эффективность антибиотикопрофилактики с использованием ингибиторзащищенного аминопенициллина оказалась более высокой.
Несмотря на большую стоимость препарата ампициллин/сульбактам, по сравнению с цефазолином, при равенстве затрат на анестезиологическое пособие, операцию, факт его более высокой экономической эффективности объясняется отсутствием послеоперационных инфекционных осложнений, расходов на их лечение, меньшей потребностью в дополнительной лекарственной терапии (анальгетики, спазмолитики), снижением сроков пребывания пациента в стационаре, числа лабораторных, инструментальных и клинических исследований. Бóльшую клинико-экономическую эффективность ампициллин/сульбактама необходимо рассматривать и с точки зрения микробиологических аспектов. Как известно, спектр антимикробной активности препарата, используемого для антибиотикопрофилактики, должен включать наиболее вероятных возбудителей инфекции области хирургического вмешательства и, прежде всего, стафилококков 5, 8. Однако, нельзя не учитывать роль других возбудителей и влияние на них используемых антибиотиков 2, 5, 8. Проведенное бактериологическое исследование образцов желчи пациентов с послеоперационными осложнениями показало преобладание представителей семейства Enterobacteriaceae (E.coli), а также Enterococcus faecalis. Анаэробные микроорганизмы (Bacteroides spp., Fusobacterium spp.) бактериологическим методом выявлены не были, но, согласно литературным данным 2, 8, идентифицируются у 70% пациентов с острым калькулезным холециститом. В этой связи, наличие высокой антиэнтерококковой и антианаэробной активности у ингибиторзащищенных аминопенициллинов и отсутствие таковой у цефазолина 5, делает использование ампициллин/сульбактама более предпочтительным.
Расчет приращения эффективности затрат при использовании в схемах антибиотикопрофилактики цефазолина и ампициллин/сульбактама составил 484,0 рубля (CEAincr= (58156,0 – 51864,0) / (100 – 87) = 484,0 рубля на 1 единицу эффективности). Таким образом, при достижении еще одной дополнительной единицы эффективности потребуется дополнительно затратить 484,0 рубля.
Заключение. Полученные данные свидетельствуют о преимуществе антибиотикопрофилактики ампициллин/сульбактамом перед использованием цефазолина при холецистэктомии, как с клинической (укорочение периода госпитализации пациентов в стационаре, отсутствие послеоперационных осложнений и снижение потребности в обезболивающих препаратах), так и с экономической (суммарные затраты при использовании ампициллин/сульбактама ниже, чем при применении цефазолина) точек зрения.
Список литературы
1. Боташев А.А., Терещенко О.А., Петросян Э.А. Современные представления о путях развития хирургии желчнокаменной болезни // Эндоскопическая хирургия.- 2013.- №3. – С. 53-55.
2. Винник Ю.С., Серова Е.В., Пахомова Р.А. и др. Значение микробного фактора в развитии острого калькулезного холецистита // Новости хирургии. – 2012. - № 2. – С. 20-24.
3. Воробьев П.А., Аксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи). - М.: «Ньюдиамед», 2004. – 404 с.
4. Неотложная хирургия. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи населению Уральского Федерального округа / Под рук. М.И. Прудкова. – Екатеринбург, 2013. – 106 с.
5. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. - Смоленск, 2007. – 463 с.
6. Шулутко А.М., Прудков М.И., Тимербулатов В.М. и др. Минилапаторомные технологии при желчнокаменной болезни: системный подход или хирургическая эквилибристика? // Анналы хирургической гепатологии. – 2012. - № 2. – С. 34-41.
7. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Метелкин И.А. Методология анализа «затраты-эффективность» при проведении фармакоэкономических исследований // Фармакоэкономика. – 2012. - № 4. – С. 3-8.
8. Sun J. Systematic review of interventions on antibiotic prophylaxis in surgery in Chinese hospitals during 2000- 2012 // J. Evid Based Medicine. – 2013. - № 6(3). – Р. 126-135.