23 февраля 2016г.
В течение последних лет в Украине сохраняются высокие проценты неэффективного лечения и наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости резистентными формами туберкулеза, основной причиной чего является прерывание лечения вследствие отсутствия приверженности пациентов. Но, в ряде случаев, клиницисты наблюдают отсутствие ответа на лечения и у больных, которые принимают терапию крайне дисциплинированно. В таких случаях не стоит забывать, что одним из решающих факторов эффективности лечения туберкулеза является нормальное функционирование кишечника, а именно, адекватная всасывающая способность слизистой оболочки тонкой кишки [3], нарушение которой может приводить к снижению биодоступности противотуберкулезных препаратов (ПТП) и, как следствие, к снижению эффективности лечения или даже развитию лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза [2, 3, 4].
У большинства больных ПТП хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте и в норме достигают максимальной концентрации через 2 часа после перорального приема [6]. Но при наличии неблагоприятных факторов может развиваться синдром мальабсорбции, следствием которого становится не только нарушение всасывание питательных веществ, но и снижение биодоступности лекарственных средств. Всасывание противотуберкулезных препаратов при сопутствующем синдроме мальабсорбции может быть неполным, занимать больше времени, чем в норме, что, соответственно приводит к снижению концентрации ПТП крови ниже терапевтических [4, 6].
Поэтому у больных, которые получают адекватную противотуберкулезную терапию и имеют высокую приверженность к лечению, нарушение всасывания в тонком кишечнике является главной причиной снижения эффективности проводимого лечения.
На сегодня отсутствуют данные о распространенности синдрома нарушения всасывания в тонкой кишке у больных туберкулезом, но за данными отдельных авторов данная патология встречается до 5% больных туберкулезом [5, 6]. Предрасполагающими факторами к развитию данного синдрома являются алкоголизм, плохое питание и низкий нутритивный статус, сопутствующие заболевания органов желудочно-кишечного тракта, которые приводят к дистрофическим и атрофическим изменениям слизистой оболочки кишечника. Но, вместе с тем, встречаются случаи синдрома мальабсорбции у больных без известных предрасполагающих факторов [6].
Данная проблема на сегодня остается малоисследованной - до сих пор остаются не ясными до конца причины и патогенез синдрома мальабсорбции противотуберкулезных лекарств, не существует четких диагностических критериев и рекомендаций относительно методов диагностики синдрома мальабсорбции [5, 6, 7, 9], неопределенной является и тактика ведения больных ТБ с наличием данного синдрома. Поэтому исследования в данном направлении особо актуальны на сегодня.
Целью исследования было изучение состояния всасывающей функции тонкого кишечника у больных впервые диагностированным туберкулезом легких и определение дальнейшей тактики ведения пациентов с диагностированным синдромом мальабсорбции.
Материалы и методы. Для достижения поставленной цели мы обследовали 40 больных с впервые диагностированным туберкулезом (ВДТБ) легких, которые сформировали основную группу 1, и 30 практически здоровых волонтеров, которые вошли в контрольную группу 2.
Кроме стандартного объема обследований всем больным и представителям контрольной группы проводили исследование всасывающей функции тонкого кишечника с помощью лактулозно-маннитолового теста. На сегодня для проведения данного теста чаще всего используют високоэффективную жидкостную хроматографию, но, учитывая дороговизну этой методики и недоступность для большинства противотуберкулезных учреждений, нами было принято решение об использовании методики, которая могла бы стать рутинной, характеризировалась быстротой и легкостью исполнения, бюджетной ценой и могла бы быть внедрена в перечень диагностических процедур. В связи с поставленными целями лактулозно-маннитоловый тест мы проводили по методике Петрова В.И., Новочадова В.В., Смоленова И.В., Дегтевой Н.В. (Патент № 2202794, Россия), которая соответствовала вышеуказанным критериям.
Результаты. В процессе исследования было установлено, что показатель кишечной проницаемости у больных впервые диагностированным туберкулезом был достоверно ниже, чем в группе практически здоровых волонтеров. Средний показатель кишечной проницаемости (ПКП) составлял 8,245,19 (ДИ 3,81-12,05) в группе 1 против 13,361,13 в группе 2 (р0,05).
Учитывая, что ПКП расценивался как нормальный в пределах от 11 до 15 единиц, то нами была разработана соответствующая градация нарушений всасывания в кишечнике: ПКП в пределах 6,1-10,9 расценивался как синдром мальабсорбции легкой степени, ПКП от 3,1 до 6 – синдром мальабсорбции средней степени тяжести, от 1 до 3 – синдром мальабсорбции тяжелой степени.
Показатель кишечной проницаемости в группе 1 был в пределах нормальных значений в 40% случаев, у 60% больных наблюдалось снижение кишечного всасывания различной степени. Так, у 20% больных ПКП был менее 3 единиц, из них в 7,5% случаев ПКП - менее 1,0, что свидетельствовало о выраженном нарушении процессов всасывания. Синдром мальабсорбции средней степени был диагностирован в 22,5% случаев, то есть ПКП составлял от 3,1 до 6 единиц. В 15% случаев ПКП колебался в пределах 6,1-10,9, что было расценено, как незначительное снижение всасывания. У 1 больного (2,5%) было установлено повышение кишечной проницаемости - ПКП составлял 24,0.
Сопоставление данных лактулозно-маннитолового теста и данных мониторинга результатов лечения показало, что нарушение всасывания легкой степени не имеет клинического значения и не влияет на результаты лечения – все больные с ПКП выше 6 демонстрировали конвертацию мазка мокроты и позитивную клинико- рентгенологическую динамику в конце интенсивной фазы лечения. Наиболее весомое влияние на течение процесса лечения имело нарушения всасывания тяжелой степени - у пациентов с ПКП менее 3 туберкулезный процесс характеризовался более длительным течением и низкой эффективностью лечения.
Вывод. Нарушение кишечной проницаемости различных степеней имеет место у значительной части больных ВДТБ. Выраженное нарушение всасывания в кишечнике имеет большое клиническое значение, так как снижает эффективность стандартной противотуберкулезной терапии. Выходя из неэффективности перорального пути введения противотуберкулезных препаратов и учитывая данные проведенных исследований [7, 8], которые продемонстрировали, что наиболее часто встречается снижение биодоступности изониазида и рифампицина, было сделано вывод о необходимости вводить наиболее эффективные ПТП (изониазид, рифампицин) инъекционно [1].
Список литературы
1. Возможности фармакотерапии туберкулеза легких / М.М. Кужко, М.Т. Клименко, Н.М. Гульчук [др.] // Туберкулез. Легочные болезни. ВИЧ-инфекция. - 2012. - № 4 (11). - С. 57-64.
2. Тодорико Л.Д. Особенности течения коморбидности туберкулеза легких и заболеваний органов дыхания / Л.Д. Тодорико, А.В. Подвербецкий // Материалы научно-практич. конференции «Актуальные вопросы пульмонологии». - 2013. - Донецк. - С. 25-29.
3. Синдром мальабсорбции как проявление системного эффекта при распространенных формах туберкулеза легких / Л. Д. Тодорико, И. В. Еременчук, В. П. Шаповалов, Т. И. Ильчишен // Буковинский мед. вестник. - 2014. - Т. 18, № 3. - С. 154.
4. Intestinal Barrier Function and Serum Concentrations of Rifampin, Isoniazid and Pyrazinamide in Patients with Pulmonary Tuberculosis / Mônica C. Façanha, Argina MB Gondim, Valéria G.F. Pinheiro [еt al.] // The Brazilian Journal of Infectious Diseases. - 2009. - №13 (3). - Р. 210-217.
5. Intestinal Permeability and Malabsorption of Rifampin and Isoniazid in Active Pulmonary Tuberculosis / Valéria GF Pinheiro, Lysiane MA Ramos, Helena SA Monteiro // The Brazilian Journal of Infectious Diseases. - 2006. -
№ 10 (6). - Р. 374-379.
6. Malabsorption of antimycobacterial drugs as a cause of treatment failure in tuberculosis / Joгo Bento, Raquel Duarte, Maria Cеu Brito [et al.] // BMJ Case Reports 2010; doi: 10.1136 / bcr.12.2009.2554.
7. Pharmacokinetics of antimycobacterial drugs in patients with tuberculosis, AIDS, and diarrhea / SH Choudhri, M. Hawken, S. Gathua [et al.] // Clin Infect Dis. - 2007. - 25 (1). - Р. 104-111.
8. Serum Concentrations of Rifampin, Isoniazid, and Intestinal Absorption, Permeability in Patients with Multidrug Resistant Tuberculosis / Elizabeth C. Barroso, Valéria GF Pinheiro, Mônica C. Façanha [et al.] // Am. J. Trop. Med. Hyg. - № 81 (2). - 2009. - Р. 322-329.
