23 февраля 2016г.
Актуальность вопроса: Исследования последних лет в сфере урогинекологии доказали значительную распространенность инконтиненции среди женского населения. Причем по возрастным показателям наибольшая распространенность проблемы отмечается в возрасте 45-55 лет и после 75 лет. Безусловно, что пациентки более молодого возраста предъявляют больше жалоб и имеют большую социальную дезадаптацию, так как это нарушает их привычный образ жизни. Благодаря осведомленности пациентов, оснащению клиник уродинамическими устройствами и широкому внедрению слинговых операций, казалось бы, проблема может быть успешно решена. В самом деле, за последние годы значительно участились обращения пациенток, как к урологам, так и гинекологам с жалобами на инконтиненцию, уродинамические исследования позволяют специалистам дифференцировать виды недержания мочи: стрессовое, связанное с гиперактивностью мочевого пузыря, либо смешанное. По данным уродинамических массовых исследований установлено, что стрессовое недержание мочи встречается приблизительно в половине случаев инконтиненции, но не стоит забывать, что на долю смешанного типа нарушений мочеиспускания приходится около 32 %, и этот факт необходимо учитывать при выборе метода лечения. В настоящее время стандартом лечения стрессового недержания мочи являются слинговые операции. Все больше специалистов овладевают методикой этого малоинвазивного оперативного лечения, совершенствуются инструменты с тенденцией к минимализации инвазивности. У нас имеется уже достаточное количество длительно наблюдающихся женщин после слинговых операций. [3,6,10] Наиболее часто используются надлобковый и трансобтураторный слинги. Имеется достаточное количество публикаций, сравнивающих периоперационные и отдаленные послеоперационные результаты и осложнения обоих видов слинговых операций. Все специалисты в данной области единодушно отмечают большее количество осложнений и большую морбидность надлобкового слинга. [5,6,7,8,11]. Наиболее частыми осложнениями в этом случае являются интраоперационные повреждения мочевого пузыря (до 9 %), кровотечения с кровопотерей более 200 мл (4, 8 %). Из послеоперационных осложнений наиболее распространены гематомы таза (4, 8 %), абсцессы таза (2,4 %). В зарубежной литературе последних лет опубликованы результаты рандомизированных исследований, оценивающих отдаленные результаты слинговых операций с позиции качества жизни пациенток. Причем под качеством жизни пациенток в таких исследованиях понимается именно нормализация процесса мочеиспускания. [9,12] С позиций уродинамики слинговые операции имеют обнадеживающие результаты. Однако достаточно часто оперативному лечению подвергаются женщины, ведущие активную половую жизнь, а это значит, что изменения в этой сфере, связанные с оперативным вмешательством, существенно будут влиять на качество жизни пациенток. [1,2,3,4]
Цель работы: Изучить качество жизни фертильных женщин, подвергшихся различным видам слинговых операций.
Материалы и методы: В исследовании участвовали 37 пациенток, которые перенесли слинговые операции по поводу стрессового недержания мочи в урологическом отделении урологии с сентября 2009г по январь 2014г. 15 больным произведен надлобковый слинг, 22 - обтураторный слинг. В исследовании участвовали пациентки, ведущие половую жизнь, обе группы были приблизительно однородны по возрастным показателям: Средний возраст пациенток в группе надлобкового слинга составлял 48 лет, в группе обтураторного слинга – 45 лет. Пациентки, имеющие пролапс тазовых органов не включались в исследование. При обследовании пациенток на дооперационном этапе в первой группе у 4 пациенток (26,6 %) недержание мочи имело смешанный характер, т.е. сопровождалось менее выраженной гиперактивностью мочевого пузыря, во второй группе таких пациенток было 7 (31 %). Сроки с момента операции были от 10 до 24 месяцев в первой группе и 6 до 26 месяцев во второй группе. У всех пациенток оперативное вмешательство было успешным в плане ликвидации инконтиненции. В первой группе периоперационные осложнения в виде небольших тазовых гематом были у 2 больных (13,3%), которые разрешились после консервативной терапии. Нарушения мочеиспускания в виде кратковременной задержки мочи в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 3 больных (20 %). Данный вид осложнения был ликвидирован после более длительной катетеризации. В группе обтураторного слинга периоперационные аналогичные осложнения встречались у 1 больной (4,5%). Случаев послеоперационной задержки мочи в группе обтураторного слинга не было. Всем пациенткам через месяц после операции, было, разрешено вернутся к привычному режиму половой жизни. Пациентки со смешанным вариантом инконтиненции в послеоперационном периоде получали терапию М-холинолитиками в течение 6 месяцев. Во время динамического обследования в сроки 6 месяцев и более после слинговой операции ни одна из пациенток не предъявляла жалоб на дизурию, воспалительных изменений в анализах мочи не было. Таким образом, получены удовлетворительные результаты нормализации уродинамики в обеих группах. С целью оценки качества половой жизни пациенткам предлагали заполнить опросник, состоящий из 5 вопросов, касающихся качества сексуальной жизни и одного вопроса, оценивающего психогенный фактор половых расстройств. При этом максимальная сумма баллов 25 по основным вопросам соответствовала наибольшим нарушениям копулятивной функции, объективно связанным с оперативным вмешательством (таким как болевой синдром во время и после полового акта, снижение удовлетворенности от половой близости и т.п.). Отдельно оценивался психогенный фактор половых расстройств, при этом максимальный балл 5 соответствовал преобладанию субъективных факторов, таких как мотивирование отказа от полового контакта перенесенной операцией. Обсуждение результатов: У всех пациенток при контрольном обследовании не ранее чем через 6 месяцев после слинговой операции отмечалось удовлетворительное качество мочеиспускания по данным урофлоуметрии и не было рецидива инконтиненции. Воспалительных изменений в анализах мочи также не отмечалось. При анализе результатов анкетирования у пациенток в группе надлобкового слинга суммарный балл неудовлетворенности сексуальной жизнью составлял 16 ± 4 балла. Наиболее частой жалобой таких пациенток были умеренные болевые ощущения после полового акта. У пациенток, которым был выполнен обтураторный слинг, суммарный балл анкетирования составлял 7 ± 2. В первой группе приблизительно 50 % пациенток имели балл анкетирования выше 20, в то время как, во второй группе таких больных было всего 14 %. Причем в обеих группах пациентки с сопутствующей гиперактивностью мочевого пузыря вошли в данную категорию больных.
Выводы:
7. Слинговые операции являются эффективным методом коррекции стрессового недержания мочи.
8. Обтураторный слинг имеет значительное преимущество перед надлобковым слингом в плане пери и ранних послеоперационных осложнений.
9. Слинговые операции не влияют на копулятивную функцию женщин.
10. Нарушения в половой жизни женщин, которые перенесли слинговые операции, чаще носят психогенный характер.
11. Существенные нарушения в половой жизни в виде посткоитального болевого синдрома возникают у пациенток, имевших послеоперационные или интраоперационные осложнения, то есть чаще возникают после надлобкового слинга.
12. Нарушения сексуальной жизни чаще возникают у пациенток со смешанным вариантом инконтиненции, т.е. страдающих гиперактивностью мочевого пузыря, а значит, коррекция этих нарушений в послеоперационном периоде улучшает не только качество мочеиспускания, но и качество сексуальной жизни женщин.
Список литературы
1. Maurizio Serati, Stefano Salvatore, Stefano Uccella et al. Urinary Incontinence at Orgasm: Relation to Detrusor Overactivity and Treatment Efficacy.// Eur. Urol., 2008; Vol 54. P. 911- 918.
2. Ghezzi F, Serati M, Cromi A et al. Impact of tension-free vaginal tape on sexual function: results of a prospective study.// Int Urogynecol J 2005;17: P. 54- 59.
3. Burgio K.L, Goode P.S, Richter H.E et al. Global ratings of patient satisfaction and perceptions of improvement with treatment for urinary incontinence: validation of three global patient ratings. // Neurourol Urodyn, 2006;25: P.411–417.
4. Salonia A, Zanni G, Nappi RE, et al. Sexual dysfunction is common in women with lower urinary tract symptoms and urinary incontinence: results of a cross-sectional study. // Eur Urol 2004; Vol.45:642–648.
5. Massimo Porena, Elisabetta Costantini, Bruno Frea et al. Tension-Free Vaginal Tape versus Transobturator Tape as Surgery for Stress Urinary Incontinence: Results of a Multicentre Randomised Trial. // Eur Urol 2007; Vol. 52: P. 1481- 1492.
6. MeschiaM, Pifarotti P,Bernasconi F.et al. Tension-free vaginal tape: analysis of outcomes and complications in 404 stress incontinent women.// Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunt 2001;12(suppl 2): P.24–27.
7. Zullo MA, Plotti F, Calcagno M, et al. One-year follow-up of tension-free vaginal tape (TVT) and trans-obturator suburethral tape from inside to outside (TVT-O) for surgical treatment of female stress urinary incontinence: a prospective randomised trial. Eur Urol 2007; Vol.51: P.1376–1384.
8. Fischer A, Fink T, Zachmann S, Eickenbusch U. Comparison of retropubic and outside-in transobturator sling systems for the cure of female genuine stress urinary incontinence.// Eur Urol 2005; Vol. 48:799–804.
9. Dietz HP, Ellis G, Wilson PD, Herbison P. Voiding function after tension-free vaginal tape: a longitudinal study. // Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004; 44: P.152–155.
10. Abouassaly R, Steinberg JR, Lemieux M, et al. Complications of tension-free vaginal tape surgery: amulti- institutional review.//BJU Int 2004;94: P.110–113.
11. Emmanuel David-Montefiore, Jean-Louis Frobert, Marielle Grisard-Anaf et al. Peri-perative Complications and Pain After the Suburethral Sling Procedure for Urinary Stress Incontinence: A French Prospective Randomised Multicentre Study Comparing the Retropubic and Transobturator Routes.// Eur Urol 2006; Vol.49: P.133–138.
12. T. Gateaua, R. Faramarzi-Roquesa, L. Le Normand et al. Clinical and Urodynamic Repercussions after TVT Procedure and How to Diminish Patient Complaints.
