29 апреля 2018г.
Несмотря на несомненные успехи, достигнутые в стоматологии, по данным литературы третье место по обращаемости к врачу-стоматологу занимают заболевания периодонта [1]. Консервативной терапией не всегда удается добиться успеха в регенерации периапикальных тканей после эндодонтического лечения, а склонность организма к образованию кист и опухолевых процессов может приводить к рецидиву заболевания, даже спустя длительные сроки после проведения манипуляций [3]. Следствием несвоевременной диагностики и неадекватного лечения хронических периапикальных очагов одонтогенной инфекции могут быть как ограниченные, так и разлитые гнойно-воспалительные заболевания челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области [1]. При снижении общей иммунологической реактивности организма, неспецифической резистентности и повышенной сенсибилизации организма возможно развитие тяжелых осложнений. В тоже время воспалительные процессы в челюстно-лицевой области снижают резистентность и иммунологический статус организма, влияют на патогенез развития и течение заболеваний внутренних органов и систем [1, 2, 3]. В связи с этим устранение хронических очагов одонтогенной инфекции является первоочередной задачей в работе врача-стоматолога, как профилактика развития тяжелых осложнений в виде флегмоны, остеомиелита.
Наиболее распространенной зубосохраняющей операцией является ци- стэктомия с одномоментной резекцией верхушки корня причинного зуба. В практике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии 40,6% операций в условиях амбулаторного приема составляют операции по поводу радикулярных кист челюстей [1]. Главной задачей хирургического лечения околокорневых кист челюстей является сохранение зубов, расположенных в зоне кисты, и восстановление их функции. Цистоэктомия с одномоментной резекцией верхушки корня причинного зуба показана при погружении корня зуба в полость кисты не более чем на 1/3 его длины. Более глубокое погружение корня в полость кисты делает такие зубы непригодными в функциональном отношении и приводит к ранней их потере. Кроме того, после удаления околокорневых кист остаются костные полости, которые снижают прочность челюстных костей и могут вызывать функциональные и эстетические нарушения [1]. Полость, образовавшаяся после удаления периапикальных деструктивных изменений кости, не всегда заполняется костной тканью. Нередко процесс восстановления не идет дальше формирования соединительнотканных рубцов и затягивается на годы. В 5 % случаев костный дефект вообще ничем не восполняется [1, 2, 3]. Одним из перспективных направлений в хирургическом лечении околокорневых кист, для заполнения костного дефекта в периапикальной области зубов после оперативного вмешательства, является использование остеопластических препаратов, стимулирующими процессы костеобразования. Эти препараты позволяют предотвратить возможные осложнения, связанные с сокращением и распадом кровяного сгустка, а также вторичным инфицированием раны; ускоряют регенерацию костной ткани в области дефекта и восстановление формы и функции челюстных костей [1, 2, 3].
На базе стоматологического отделения БУ «Янтиковская ЦРБ» Минздрава Чувашской Республики за период с 2013 по 2017 годы под наблюдением находилось 28 пациентов (30 зубов) в возрасте от 27 до 56 лет (средний возраст – 38,2 года; 16 женщин, 12 мужчин) с диагнозом радикулярная киста (корневая киста К04.8 по МКБ 10).
Данные пациенты были направлены на хирургическое лечение врачами-стоматологами с увеличение периапикального очага деструкции в течение 1 года после первичного эндодонтического лечения зуба – 8 случаев (28,6%), в 14 случаях (50%) пациенты были направлены к стоматологу-хирургу после повторного эндодонтического лечения зуба через 2-3 года после начала первичной терапии. У 6 пациентов (21,4%) корневая киста выявлена в области зубов, леченных по поводу глубокого кариеса более 8 лет назад.
На хирургическом приёме диагностика деструктивных изменений в периапикальной области основывалась на рентгенологических данных. При рентгенологическом исследовании оценивались расположение корня зуба, качество обтурации корневых каналов, размеры периапикального очага деструкции кости, расположение анатомических образований: дно верхнечелюстной пазухи, полости носа, ментального отверстия, нижнечелюстного канала. Показанием к хирургическому лечению служили корневые кисты малых размеров – диаметр костных полостей от 0,5 до 1см в пределах одного зуба.
Всем пациентам было проведено оперативное лечение корневой кисты челюстей с резекцией верхушки корня зуба и цистоэктомией под местным обезболиванием по стандартному протоколу. Для закрытия костных дефектов использовался остеопластический материал «КоллапАн-Л» в виде гранул. Оперативное вмешательство проводилось в области 27 верхних зубов (90%) и 3 нижних зубов (10%). Из них 22 случая (73,3%) – резцы, 5 клыков (16,7%), 3 премоляра (10%).
Остеопластический биокомпозиционный материал «КоллапАн-Л» содержит искусственный гидроксиапатит, коллаген и антибиотик (линкомицина гидрохлорид, гентамицина сульфат, метронидазол, клафоран, диоксидин, рифампицин, изониазид). Антибиотик постепенно от 15 до 21 суток выделяется из гранул в окружающие такни. Препарат оказывает позитивное действие на репаративный остеогенез, играет роль направляющего матрикса для аппозиционного роста кости, обеспечивает пролонгированный антимикробный эффект [2].
До хирургического этапа всем пациентам было проведено эндодонтическое лечение с обтурацией корневого канала методом латеральной конденсации с использованием гуттаперчевых штифтов и силера AHplus и реставрация коронки фотокомпозитным материалом.
Критериями оценки состояния костной структуры после операции явились: клиническое состояние до лечения; результаты рентгенологического исследования; мониторинг на 1-2 сутки после операции и через 1, 3, 6, 12 месяцев.
Послеоперационный период у всех пациентов протекал гладко. Послеоперационная рана у всех прооперированных зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7–8 день после операции. В ближайшие дни после оперативного лечения у 19 пациентов (67,9%) отсутствовал болевой синдром или отмечался небольшой дискомфорт – 6 пациентов (21,4%), умеренная ноющая боль отмечена у 3 пациентов (10,7%). Боль и отек исчезали к 3 – 4 суткам после операции у всех пациентов.
Результаты клинического обследования через 1 месяц: пациенты жалоб не предъявляли. на рентгенограммах определяются расплывчатые контуры костного дефекта. Через 3 месяца после операции у пациентов клинических признаков местного воспалительного процесса не наблюдалось. Общий статус без особенностей, местно отмечаются малозаметные рубцы на слизистой оболочке переходной складки, пальпация безболезненная; пациенты жалоб не предъявляли. Через 3 месяца регенерация костной ткани отмечена у 20 пациентов (71,4%): дефект уменьшился на 1/3, контуры дефекта расплывчаты, новообразованная костная ткань отчетливо определяется на периферии дефекта. Через 6 месяцев у 23 обследованных пациентов (82,1%) костная полость дефекта заполнена на 2/3, новообразованная кость интенсивно развивается в сторону верхушек корней прилегающих зубов и к центру полости. Через 1 год после операции у 26 обследованных (93%) отмечено окончательное восстановление костных дефектов. У двух (7,1%) пациентов при контрольном осмотре через 1 года отмечено неполное восстановление костной полости (в обоих случаях операция проводилась в области резцов нижней челюсти, диаметр кист составлял 1 см ).
Таким образом, проведенный на базе стоматологического отделения БУ «Янтиковская ЦРБ» Минздрава Чувашской Республики анализ лечения корневых кист с использованием биокомпозиционного материала на основе гидроксиаппатита «КоллапАн-Л» показал высокую эффективность препарата (93%). Материал способствует активному течению регенерационных процессов в дефектах костной ткани, обуславливая формирование в них соединительной ткани и на её базе – костных структур. Заполнение послеоперационного дефекта данным материалом положительно влияет на течение послеоперационного периода, что выражается в значительном уменьшении послеоперационного отека мягких тканей, отсутствии болевого синдрома. Активная регенерация костной ткани на месте бывшего дефекта на фоне применения препарата «КоллапАн-Л» начинается на втором месяце и уже через 3–6 месяцев контуры небольших дефектов до 0,5 см становятся малозаметными, а через 12 месяцев после операции местный статус без особенностей, пальпируется плотная костная ткань, на рентгенограмме послеоперационная кистозная полость заполнена новообразованной костью.
Список литературы
1. Алимжанов, С.К. Оперативные методы лечения одонтогенных кист челюстей (обзор литературы)// Вестник ошского государственного университета. – № 4. – 2013. – С. 118 – 126.
2. Костина, И.Н. Хирургическое лечение хронического периодонтита с использованием материала «Коллапан» // Проблемы стоматологии. – № 1. – 2011. – С. 35 – 39.
3. Розенбаум, А.Ю. Оценка эффективности применения остеопластического материала «Колапол» при операции цистэктомии с одномоментной резекцией верхушки корня зуба / Розенбаум А.Ю., Капишников А.В., Тлустенко В.П. // Актуальные вопросы стоматологии. Сборник научных трудов, посвященный 50-летию стоматологического образования в СамГМУ. – 2016. – С. 329 – 334.
