22 февраля 2016г.
Частота преждевременных родов в мире остается стабильной 5–10% и не имеет тенденции к снижению, в РФ она составляет от 6 до12% [4, 5] Основными причинами преждевременных родов являются инфекция, тяжелое соматическое состояние матери, осложнения беременности [4] Преэклампсия остается одним из наиболее грозных осложнений беременности и занимает 2-3 место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности [1], что обусловлено недоношенностью, хронической гипоксией, внутриутробной задержкой роста плода [6] Уровень перинатальной заболеваемости на фоне гестоза у матери колеблется от 64 до 78% [5] Респираторный дистресс-синдром (РДС) является одной из основных причин заболеваемости и смертности недоношенных новорожденных [3] Частота РДС у детей, родившихся преждевременно, составляет от 35 до 65% при сроке гестации 30-34 нед., у недоношенных со сроком гестации более 34 нед частота составляет менее 5%. РДС оказывается причиной смерти примерно у 25% таких детей [2,5]
Целью исследования явилось изучение респираторных нарушений у недоношенных новорожденных, рожденных от женщин с преэклампсией.
Материалы и методы исследования: Работа выполнялась на кафедре педиатрии и неонатологии факультета усовершенствования врачей и детских болезней Волгоградского государственного медицинского университета на базе волгоградского областного клинического перинатального центра №1 Л.И. Ушаковой.
Анамнез женщин, родивших преждевременно, оценивался по данным ретроспективного анализа 400 индивидуальных карт беременных и историй родов матерей в возрасте от 18 до 40 лет. Критериями исключения из исследования явились беременности, наступившие после применения репродуктивных технологий (программы экстракорпорального оплодотворения), многоплодная беременность, эндокринная патология.
Течение раннего неонатального периода недоношенных новорожденных оценивалось по данным ретроспективного анализа 400 историй развития новорожденных (форма № 097/у) с гестационным возрастом при рождении от 28 до 36 недель, а также с отсутствием врожденных пороков развития и наследственных заболеваний, гемолитической болезни, отягощающих состояние ребенка. В основную группу были включены 200 недоношенных детей, рожденных женщинами с преэклампсией, и разделены по весу на 2 подгруппы: в 1 подгруппу вошли дети с очень низкой массой тела (ОНМТ), т.е. весом от 1000 до 1499 г, N =80, во 2 подгруппу - с низкой массой тела при рождении (НМТ), с весом от 1500-2500, N = 120. В группу сравнения вошли 200 недоношенных новорожденных от матерей, у которых беременность не была осложнена развитием преэклампсии, в свою очередь, они также были разделены по весу на аналогичные подгруппы: 1 подгруппа ОНМТ, N = 80, 2 подгруппа НМТ, N= 120. Расчет необходимого числа наблюдений производился исходя из данных «Общей теории статистики». Объем выборки в работе полностью соответствовал диапазону: получение доверительного интервала вероятности 0,95 и точности расчета статистических показателей 0,05. Всем новорожденным проводилось клиническое обследование, включающее оценку состояния ребенка при рождении по шкале Апгар. Данная шкала включает 5 признаков (число сердечных сокращений, дыхание, мышечный тонус, рефлексы, цвет кожи), каждый из которых оценивается от 0 до 2 баллов в зависимости от степени выраженности. Клиническая оценка степени дыхательной недостаточности проводилась по шкале Сильвермана, на основании которой производился вывод о наличии и динамике респираторного дистресс- синдрома (РДС) и необходимом объеме респираторной помощи.
Результаты и обсуждения: В исследование были включены недоношенные дети со сроком гестации от 28 до 36 недель, которые были поделены на две подгруппы по массе тела при рождении. Средние значения гестационного возраста в основной группе составили 30,7±2,2 нед. и 34,4±1,55 нед. по подгруппам, в группе сравнения 31,1±1,88 нед. и 34±1,66 нед. в 1 и 2 подгруппе соответственно. Вес новорожденных в основной группе в среднем составил 1216±208г в первой и 2078±290г во второй подгруппе. В группе сравнения масса тела новорожденных была 1443±109г и 2227±245г по подгруппам соответственно.
Проведенное исследование показало, что в состоянии асфиксии родилось 166 (83%) недоношенных новорожденных от женщин с преэклампсией (78 (97,5%) в 1 подгруппе и 88 (73,3%) во 2 подгруппе) и 114
(57%) детей в группе сравнения (54 (67,5%) – в 1 и 60 (50%) во 2 подгруппе). Из них, 28 (35%) новорожденных основной группы родилось в состоянии тяжелой асфиксии в 1 подгруппе, 14 (11,7%) во 2 подгруппе, в группе сравнения таких детей было 12 (15%) в 1 подгруппе. Согласно полученным данным, число новорожденных, со средней асфиксией при рождении было 50 (62,5%) и 74 (52,5%) в первых подгруппах основной группы и группы сравнения, 42 (61,6%) и 60 (50%) во вторых подгруппах соответственно. Таким образом, в состоянии асфиксии родилось достоверно больше недоношенных детей от женщин с преэклампсией (р ˂ 0,001), тяжелая асфиксия при рождении наблюдалась существенно чаще у детей в основной группе (р ˂ 0,01), средняя - достоверно не различалась.
Респираторный дистресс синдром (РДС) был отмечен у новорожденных в основной группе: в 1 подгруппе у 78 (97,5%) детей и во 2 подгруппе - у 62 (51,7%), в группе сравнения у 60 (75%) - в 1 подгруппе и 36 (30%) - во 2 подгруппе соответственно. Таким образом, респираторный дистресс синдром (РДС) был достоверно чаще выявлен у новорожденных в основной группе (р ˂ 0,01).
Степень дыхательных нарушений (тяжесть дыхательной недостаточности) оценивалась по шкале Сильвермана. Дыхательная недостаточность (ДН) 1 степени была выявлена у 34 (42,5%) новорожденных основной группы в 1 подгруппе и 50 (41,7%) - во 2 подгруппе, 24 (30%) и 30 (25%) детей в подгруппах группы сравнения соответственно. Вторая степень дыхательной недостаточности отмечена в основной группе у 30 (37,5%) новорожденных 1 подгруппы, во 2 подгруппе - только у 6 (5%), в группе сравнения ДН2 была выявлена у 26 (32,5%) в 1 подгруппе и у 6 (5%) во 2 подгруппе соответственно. Третья степень дыхательной недостаточности была определена у 14 (17,5%) недоношенных детей в 1 подгруппе основной группы и у 8 (6,6%) - во второй подгруппе. В группе сравнения в 1 подгруппе ДН3 была выявлена у 10 (12,5%) детей. Таким образом, дыхательные нарушения были чаще отмечены у недоношенных детей от женщин с преэклампсией, достоверные различия выявлены во 2 подгруппе (р ˂0,01)
В процессе проведенных исследований, выявлено, что, в респираторной поддержке нуждались 74 (92,5%) новорожденных в 1 подгруппе основной группы и 34 (28,3%) - во второй, в группе сравнения 44 (55%) детей – в первой подгруппе и 26 (21,7%) - во второй. Установлено, что необходимость в респираторной поддержке зависела не только от срока гестации, но и от наличия преэклампсии у матери. Таким образом, потребность в респираторной поддержке достоверно чаще отмечалась у детей с очень низкой массой тела в основной группе (92,5%) (р ˂ 0,01). Как показали результаты исследований, длительность применения респираторной поддержки была различной, она колебалась от 1 до 7 суток и более. Так, до 3-х суток, данный вид поддержки применялся у 14 (17,5%) новорожденных в 1 подгруппе и 18 (15%) - во второй, в группе сравнения у 8 (10%) и 14 (11,7%) по подгруппам соответственно. Пролонгированная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) от 4 до 7 суток использовалась у 24 (30%) детей в 1 подгруппе и у 10 (8,3%) во 2-й подгруппе, в группе сравнения у 18 (22,5%) и 4 (3,3%) новорожденных. ИВЛ длительностью более 7 суток применялась у 36 (45%) детей в 1 подгруппе основной группы и у 18 (22,5%) в 1 подгруппе группы сравнения, у 6 (5%) и 8 (6,7%) во 2-х подгруппах сравниваемых групп. Следовательно, потребность в респираторной поддержке и длительность ее применения достоверно выше в группе недоношенных детей с весом от 1,0 до 1,5 кг, рожденных женщинами с преэклампсией (р ˂ 0,05).
Результаты исследования показали, что потребность в введении сурфактанта имела зависимость не только от срока гестации при рождении, но и от наличия преэклампсии у матери. Сурфактантная терапия применялась в 1 подгруппе основной группы у 50 (62,5%) детей, во 2 подгруппе основной группы – 18 (22,5%), что было связано с тяжестью дыхательных нарушений, 12 (10%) - в 1 подгруппе и 8 (6,7%) во 2 подгруппе группы сравнения соответственно. Таким образом, сурфактантная терапия достоверно чаще применялась в 1 подгруппе основной группы (р ˂ 0,01).
Выводы.
Функциональное состояние недоношенных новорожденных зависит не только от морфо-функциональной незрелости, но и от наличия преэклампсии у матери.
Тяжелая асфиксия при рождении наблюдалась достоверно чаще у недоношенных детей от женщин с преэклампсией.
Респираторный дистресс синдром (РДС) достоверно чаще отмечался у недоношенных новорожденных от матерей с преэклампсией. Потребность в респираторной поддержке и длительность ее применения достоверно выше в группе недоношенных детей с очень низкой массой тела, рожденных женщинами с преэклампсией.
Потребность в введении сурфактанта зависела не только от степени морфо-функциональной зрелости легочной ткани у недоношенного ребенка, но и от наличия преэклампсии у матери, так сурфактантная терапия достоверно чаще применялась у новорожденных от женщин с преэклампсией.
Список литературы
1. Васильева О.А., Картелишев А.В., Коколина В.Ф., Румянцев А.Г., Месхи Н.Т.«Педиатрия», 2007, №1, с. 119-126
2. Гавриков Л.К., Ергиева С.И. Респираторный дистресс-синдром у новорожденных детей/учебно- методическое пособие/Л.К. Гавриков, С.И. Ергиева, Волгоград, 2007, 91с
3. Киртбая А.Р., Воронцова Ю.Н., Яковлева Е.М. «Российский вестник перинатологии и педиатрии», 2008, т. 53, №4, с. 15-18
4. Перцева В.А., Петрова А.С., Захарова Н.И., Тамазян Г.М., Нароган М.В., Серова О.Ф. «Российский вестник перинатологии и педиатрии» 2011 т 56 № 3 с 20-24
5. Радзинский В.Е. «Акушерская агрессия»– М.: издательство журнала Status Praesens, 2011.- 688с.
6. Шалина Р.И., Шаряпова О.Ш., Выхристюк Ю.В., Херсонская Е.Б., Негматова М.Х. Тяжелый гестоз. Ближайшие результаты развития детей. «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии», 2007, т. 6,
№4, с. 43-48.
