14 февраля 2016г.
Практические анестезиологи, в том числе работающие в травматологических операционных, все чаще сталкиваются в своей практике с пациентами, страдающими избыточным весом и ожирением. Больные с данной патологией демонстрируют высокий уровень риска осложнений в течение анестезии со стороны важнейших функциональных систем, участвующих в жизнеобеспечении и гомеорезиcе организма. Отмечается четкая корреляция между ростом индекса массы тела и сердечно-сосудистой заболеваемостью. Повышенная масса грудной клетки, редуцированный объем легких, уменьшение функциональной остаточной емкости легких и возрастание объема закрытия приводят к шунтированию, росту легочного сосудистого сопротивления и артериальной гипоксемии. Выполнение центральных сегментарных блокад у данной категории пациентов ассоциируется со значительными техническими трудностями. Пристального внимания анестезиолога требует неизменно высокая частота трудного дыхательного пути у данной группы больных. Высокое внутрибрюшное давление, низкое pH желудочного сока в сочетании с частой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы являются серьезными факторами риска аспирации. Со стороны эндокринной системы довольно часты сниженная толерантность к глюкозе и диабет II типа. Риск тромбоэмболических осложнений у пациентов с ожирением выше вдвое, чем в популяции с нормальной массой тела, особенно это актуально у пациентов с травмой опорно- двигательного аппарата. Проведение внутривенной анестезии у больных с ожирением чревато высоким риском гиповентиляции, гемодинамической нестабильности и угрозой аспирации.
Цель исследования – оценить безопасность регионарной анестезии в виде блокады нервов нижней конечности.
Материалы и методы. Регионарная анестезия седалищного, бедренного и подкожного нервов по-поводу накостного и блокируемого интрамедуллярного метеллоостеосинтеза большеберцовой кости, остеосинтеза лодыжек голени, удаления металлоконструкции из голеностопного сустава, проведена 70 пациентам с ожирением.
Среднее время операции 70±12 минут. Мужчин было 26, женщин – 44 Индекс массы тела составил 41,2±2,2. Возраст 44±5,8. Физический статус по ASA –II имел место у 48 пациентов, III – у 22. Сопутствующая патология – ишемическая болезнь сердца, гипертоничская болезнь, сахарный диабет II типа.
Методика анестезии. Премедикация: дормикум 5 мг внутримышечно за 1 час до начала анестезии, омепрозол 40 мг, метоклопрамид 10 мг в/в. С целью профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при отсутствии противопоказаний, рутинно использовали дексаметазон 8 мг в/в. С целью preemptive аналгезии применяли кетопрофен 100 мг в 100 мл 0,9% раствора NaCl в/в капельно за 40 минут до разреза. В течение всего времени оперативного вмешательства и анестезии проводили ингаляцию кислорода через лицевую маску. Блокада периферических нервов нижней конечности осуществлялась после стандартной двукратной обработки кожи спиртовым 0,5% раствором хлоргексидина. Использовалась методика нейростимуляции с получением двигательного ответа с мышц нижних конечностей при силе тока 0,5 mA, частоте 2 Гц. При блокаде подкожного нерва нейростимулятор не использовался. Местный анестетик – ропивакаин 0,5% – 35±5мл. За 30 минут до окончания операции начинали инфузию парацетамола 1000 мг. Мониторинг: АД, ЧСС, SаО2, FiO2. До анестезии, в течение и по окончании вмешательства исследовали уровень гликемии и лактата крови.
Результаты.
На всех этапах анестезии отмечены стабильные показатели АД ср, ЧСС, SаО2, лактата и глюкозы. Зарегистрированы умеренные гиперкапния (43-45 мм.рт.ст.) и гипоксемия (32-55 мм.рт.ст.) в венозной крови, столь характерные для пациентов с ожирением. Стабильные показатели АД, нормальный уровень лактата и глюкозы свидетельствовали о достаточной степени анестезиологической защиты. С целью уменьшения влияния внутрибрюшного давления и увеличения амплитуды движения диафрагмы, пациентам придавали положение Фовлера. Сохраняющийся у отдельных пациентов (28%) «позиционный дискомфорт» купировали внутривенной инфузией фентанила 2±0,5 мкг/кг в час, пропофола 0,5-1 мг/кг в час. Дозы липофильных препаратов назначались на идеальную массу тела, рассчитываемую по формуле Брока после сорока лет – "рост (в см) - 100". Согревание пациента обогревателями типа «Warm Touch NELLCOR». Уровень удовлетворенности пациентов послеоперационной аналгезией оценивался по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). В течение первых суток после оперативного вмешательства оценка боли ВАШ составила 2,2±1 балл у 88% оперированных больных. 95% пациентов подвергшихся вмешательству на костях нижних конечностей в условиях регионарной анестезии предпочли бы использование предложенной методики в дальнейшем у себя и для своих родственников. Осложнений данной методики анестезии не зарегистрировано.
Выводы:
Больных с ожирением следует рассматривать как пациентов с высоким риском осложнений: трудного дыхательного пути, аспирации, гипоксемии. Периферическая блокада нервов нижних конечностей и седация с сохраненным сознанием при операциях на костях голени у больных с ожирением, при отсутствии противопоказаний является методом выбора, предупреждает вентиляционные, аспирационные осложнения и обеспечивает высокий уровень интраоперационного комфорта больного. Использование современного местного анестетика для регионарной анестезии с низкой кардиотоксичностью наропина в концентрации 0,5%, обеспечивает мощную аналгезию в интра- и послеоперационном периоде. Достаточный уровень послеоперационной аналгезии позволяет осуществлять раннюю активизацию пациента после оперативного вмешательства и, как следствие, снижение риска венозной эмболии и респираторных осложнений.
Список литературы
1. А.М. Овечкин, С.В. Свиридов. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2006. Том 1. № 0. С. 1-14.
2. М.Малрой. Местная анестезия, М.Бином. 2003. С.189-192.
3. Джеймс П.Рафмел. Регионарная анестезия, М.МЕДпресс-информ, 2007. С.125-132.
4. Dolin S, Cashman J. Br J Anaesth 2002; 89: 409–23.
5. Дж. Эдвард Морган-мл., Мегид С. Михаил, Клиническая анестезиология, М.Бином. 2003. С. 55-57.
