14 февраля 2016г.
Впервые продленная спинальная анестезия в том виде, как она используется сейчас, была описана Edward Tuohy в 1944 году. Им была разработана методика введения мочеточникового катетера через иглу Губера, анестезия проводилась возрастающими дозами анестетика. Edward Tuohy, отметил, что в случае продленной анестезии общая доза анестетика снижалась на 20-25%.
До него William T. Lemmon and Henry G. Hager, Jr, в 1939 году сделали предварительный отчет, в том числе с экспериментами на животных, и в 1939-1944 провели анализ 2000 продленных спинальных анестезий у пациентов разного возраста, пола, тяжести. Самым молодым был двухдневный ребенок, самым пожилым – 87 пациент, которому была выполнена холецистэктомия. Не отмечено ни одного летального случая, связанного с анестезией. Однако методика была сложной, требовала использования специального операционного стола, так как в позвоночном канале оставалась игла, к которой присоединялась резиновая трубка, через которую вводился анестетик.
Рис.1.
В 1950 Dripps опубликовал отчет, в котором указывалась частота неудач - при продленной спинальной она была 8% (1,9% при single shot). Он же отметил большую техническую сложность манипуляции и значительно большую частоту парестезий. Следующие 25 лет CSA использовалась крайне редко, что отражалось в литературе, и вероятно было прямым результатом этого исследования.
В 1991 Марк Л.Риглер, Кеннет Дреснер сообщают о синдроме конского хвоста у 4 пациентов после непрерывной спинальной анестезии с катетерами 32G и 28G, на этом использование метода практически останавливается, так как FDA запрещает использование микрокатетеров.
Однако дальше появляется оппозиция, которая говорит, что синдром конского хвоста встречается и после Single Shot Spinal, сами микрокатетеры не вызывают травму корешков и причиной синдрома конского хвоста являются токсичные анестетики и их высокие концентрации.
На данный момент имеется два основных типа интратекальных катетеров – макрокатетеры (используется обычный эпидуральный катетр) и микрокатетеры, которые делятся на две категории – «катетр через иглу», и «катетер на игле».
В 1999 году появляется принципиально новая система для продленной спинальной анестезии Spinocath, конструкция которого «катетер на игле» исключает утечку ликвора, промежуточный размер катетера позволяет создать большой поток местного анестетика и, способствуя барботажу раствора местного анестетика, устраняет потенциальный риск развития синдрома конского хвоста.
Основные показания к продленной спинальной анестезии в акушерстве:
- Перенесенные операции на позвоночнике, к этой группе пациентов мы отнесли выраженные деформации позвоночника
- Серьезная кардиальная патология, в первую очередь, стеноз аортального клапана.
- Морбидное ожирение
- Трудности с установкой эпидурального катетера
- Прогнозируемые трудные дыхательные пути при КС и, особенно, при обезболивании родов.
Предлагаем вам ознакомиться с рядом клинических случаев по использованию продленной спинальной анестезии в акушерстве:
1. Пациентка М, 29 лет, некорригированный стеноз аортального клапана с градиентом давления 88 мм рт.ст. Для обеспечения обезболивания операции кесарева сечения выполнена продленная спинальная анестезия системой «катетер на игле». Использовался гипербарический бупивакаин по 2,5 мг с интервалом в 5 минут. Общая доза составила 7,5 мг. Колебаний артериального давления не отмечалось, вазопрессоры не использовались, инфузионная терапия не проводилась.
2. Морбидное ожирение. Пациентка С., 36 лет с рубцом на матке. Рост 170 см, вес 199 кг
Рис.2.
Для обеспечения обезболивания операции кесарева сечения выполнена продленная спинальная анестезия системой «катетер на игле». Использовался гипербарический бупивакаин по 2,5 мг с интервалом в 5 минут. Общая доза к началу операции составила 5 мг. Интраоперационно потребовался болюс 2,5 мг.
3. Сколиоз 4 ст. без коррекции.
Рис.3.
Рис.4.
Добиться адекватного билатерального блока удалось комбинацией 8 мг гипербарического бупивакаина и 8 мг изобарического бупивакаина, нагретого до 37 градусов в сочетании с изменениями положения тела пациентки и операционного стола.
На основании нашего клинического опыта мы можем рекомендовать использование продленной спинальной анестезии в акушерской практике у пациентов группы высокого риска, таких, как тяжелая патология сердца, деформации позвоночника и перенесенные операции на нем, выраженное ожирение и прогнозируемые трудные дыхательные пути.
Список литературы
1. Annals of Surgery, Vol.120, August 1944, Continuous Spinal Anesthesia, observation on 2000 cases, William T. Lemmon and Henry G. Hager, Jr
2. Gerancher JC: Cauda equina syndrome following a single spinal administration of 5% hyperbaric lidocaine through a 25-gauge Whitacre needle. A nesthesiology 1997; 87: 687–9
3. Loo CC, Irestedt L: Cauda equina syndrome after spinal anaesthesia with hyperbaric 5% lignocaine: A review of six cases of cauda equina syndrome reported to the Swedish Pharmaceutical Insurance 1993–1997. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43: 371–9
4. Rigler ML, Drasner K, Krejcie TC, Yelich SJ, Scholnick FT, DeFontes J, Bohner D: Cauda equina syndrome after continuous spinal anesthesia. Anesth Analg 1991; 72: 275–81
5. Drasner K, Rigler ML, Sessler DI, Stoller ML: Cauda equina syndrome following intended epidural anesthesia. A nesthesiology 1992; 77: 582–5
6. Sakuraba S, Kiyama S, Ochiai R, Yamamoto S, Yamada T, Hashiguchi S, Takeda J. Continuous spinal anesthesia and postoperative analgesia for elective cesarean section in a parturient with Eisenmenger's syndrome. J Anesth 2004;18:300–3
7. Dean HP. The importance of anesthesia by lumbar injections in operations for acute abdominal disease. BMJ 1906;1:1086–90
8. Lemmon WT. A method for continuous spinal anesthesia: a preliminary report. Ann Surg 1940;111:141–4
9. Hinebaugh MC, Lang WR. Continuous spinal anesthesia for labor and delivery: a preliminary report. Ann Surg 1944;120: 143–51
10. Velickovic IA, Leicht CH. Continuous spinal anesthesia for cesarean section in a parturient with severe recurrent peripartum cardiomyopathy. Int J Obstet Anesth 2004;13:40–3
11. Dresner M, Pinder A. Anaesthesia for caesarean section in women with complex cardiac disease: 34 cases using the Braun Spinocath® spinal catheter. Int J Obstet Anesth 2009;18:131–6
12. Alonso E, Gilsanz F, Gredilla E, Martinex B, Canser B, Alsina E. Observational study of continuous spinal anesthesia with the catheter-over-needle technique for cesarean delivery. Int J Obstet Anesth 2009;18:137–41
13. Anesthesia & Analgesia: December 2010 - Volume 111 - Issue 6 - p 1476–1479 Continuous Spinal Anesthesia and Analgesia in Obstetrics, Palmer, Craig M. MD
