08 мая 2016г.
Пациент С., 78 лет, поступил 27.09.2014. в 11ч 20 мин в травматологическое отделение № 1 МБУЗ "Городская больница № 1 им. Семашко Н.А. г. Ростова-на-Дону" с диагнозом: открытая тяжелая травма правой стопы: обширная скальпированная циркулярная субтотальная рана правой стопы с дефектом и отслойкой мягких тканей, повреждение подошвенной артерии, многооскольчатый внутрисуставной перелом головки основной фаланги и основания дистальной фаланг 1 пальца со смещением, перелом средней фаланги 4, 5 пальцев со смещением, косой перелом 3 плюсневой кости со смещением, неполный отрыв ногтевой пластики 1 пальца левой стопы, геморрагический, травматический шок 3 ст. В приемном отделении произведена остановка кровотечения сосудистым зажимом. После остановки кровотечения в приемном отделении, больной транспортирован в экстренную операционную, куда вызван дежурный реаниматолог, все дальнейшей проводимое обследование проводилось параллельно с проведением противошоковых мероприятий под контролем реаниматолога; выполнено ЭКГ, лабораторное обследование (эритроциты 2,81012, гемоглобин 87 г\л, группа крови А(11) вторая, резус отрицательный, МНО 1.21, АЧТВ 32.9, белок 38.8г/л, креатинин 76 мкмоль/л, мочевина 6.8 ммоль/л, глюкоза крови 6.5ммоль/л), рентгенограммы правой стопы и голеностопного сустава. С момента поступления под контролем реаниматолога проводилась интенсивная противошоковая терапия, инфузионная терапия, обезболивание, произведена иммобилизация конечности. Учитывая наличие открытой травмы стопы и отсутствие документально подтвержденного прививочного анамнеза, проведена экстренная профилактика столбняка: АС-1.1 п\к, ПСС по схеме. После проведения противошоковой терапии и параллельно проведенного клинико- рентгенологического и лабораторного обследования состояние больного стабилизировалось. 27.09.2014. 13:00 – 14:30 выполнено оперативное вмешательство: первичная хирургическая обработка открытой тяжелой травмы правой стопы. В реанимационном отделении продолжена противошоковая инфузионная терапия, восполнение ОЦК, введение плазмы, одногруппной эритроцитарной массы. На фоне проводимой терапии состояние больного и гемодинамика стабилизировались, однако 27.09.2014. в 17:30 на фоне стабильного состояния внезапно произошла остановка сердца, срочно начаты реанимационные мероприятия, больной переведен на ИВЛ. Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, 27.09.2014. в 18ч 10 мин. констатирована биологическая смерть.
Диагноз основной: открытая тяжелая травма правой стопы: обширная скальпированная циркулярная субтотальная рана правой стопы с дефектом и отслойкой мягких тканей, повреждение подошвенной артерии, многоскольчтаый внутрисуставной перелом головки основной фаланги и основания дистальной фаланг 1 пальца со смещением, перелом средней фаланги 4, 5 пальцев со смещением, косой перелом 3 плюсневой кости со смещением, неполный отрыв ногтевой пластики 1 пальца левой стопы, геморрагический, травматический шок 3 ст.
Сопутствующий: ИБС, гипертоническая болезнь, стенокардия напряжения, коронарокардиосклероз, состояние после аортокоронарного шунтирования (2006 год), хроническая почечная недостаточность, общий системный атеросклероз сосудов, хронический простатит, дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза.
Осложнения: геморрагический, травматический шок 3 ст., острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая легочная дыхательная недостаточность, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, жировая эмболия, острая постгеморрагическая анемия, отек легких, отек мозга.
При проведении судебно-медицинской экспертизы экспертом вынесено суждение относительно необоснованности введения лидокаина при шоке и исходно значимой кровопотере. Приводится мнение эксперта о превышении терапевтической дозы лидокаина (без добавления адреналина высшая разовая доза лидокаина по тексту заключения эксперта – составляет 30 мл 1% раствора (Терапевтическая концентрация лидокаина составляет 1,5-5 мкг/мл (Медицинская токсикология: руководство. Лужников Е.А., ред.-ГОЭТАР-Медиа.-2012.- 256c.)). При этом отмечено, что установленная концентрация лидокаина в плазме крови пациента С. составила 3,85 мкг/мл и является токсической, однако не уточнено – для каких целей верно это утверждение. Таким образом, показания и обоснованность выбора метода анестезии и токсические эффекты анестетиков, в частности лидокаина, используемых для проведения регионарной анестезии – представляют определенный клинический интерес особенно в контексте неблагоприятных исходов травматической болезни.
Общеизвестно, что системная токсичность манифестирует, прежде всего, в ЦНС и сердечно-сосудистой системе. Токсическое действие на ЦНС и сердечно-сосудистую систему может зависеть от пиковой концентрации местного анестетика в плазме; системные аллергические реакции – нет.
Фармакокинетика токсичности представляется в большинстве случаев токсическим воздействием на ЦНС и, вероятно, все случаи серьезного токсического воздействия воздействия на сердечно-сосудистую систему являются следствием непреднамеренного внутрисосудистого введения. Пиковая концентрация местного анестетика в плазме варьирует приблизительно линейно с дозой, при приблизительном удвоении дозы местного анестетика в организме пациента происходит удвоение пиковой концентрации его в плазме. Пиковая концентрация в плазме не зависит от веса тела у взрослых. Обоснование максимальной дозы местного анестетика на весе взрослого пациента не доказано научно и, таким образом, неприемлемо с медицинской точки зрения (за исключением педиатрии). Тем не менее, применение доз больших, чем рекомендовано производителем, сопряжено с медицинско-правовым риском. Временные параметры и размахи пиковой концентрации в плазме варьируют в зависимости от типа выполняемых блокад, вероятно, в связи с различиями локальной васкуляризации и поверхности зоны абсорбции препарата. Учитывая вариабельность пиковой концентрации в плазме в зависимости от выполняемого типа блокады, неприемлемо (с точки зрения системной токсичности) применять одинаковые максимально рекомендованные производителем дозы при всех видах блокад. Тем не менее, превышение максимальных доз, рекомендованных производителем, сопряжено с медико-правовым риском. Токсическая концентрация лидокаина в плазме (мкг/мл) составляет 5 мкг/мл. При блокаде плечевого сплетения, эпидуральной анестезии, межреберной анестезии в дозе 400 мг – пиковая концентрация (Смакс) определяется в пределах соответственно 4,0;4,27;6,8, при максимальной длительности блока (Тмакс) в 25,20 и 15 минут соответственно.
Ответственность за системную токсичность лежит на свободной (не связанной с белком) фракции местного анестетика, так как только несвязанный препарат может покидать плазму и переходить в ткани. Адреналин замедляет абсорбцию и снижает пиковую концентрацию местного анестетика в плазме при большинстве типов блокад, противодействуя локальной вазодилятации, вызываемой местным анестетиком. Эффект сильнее выражен у более гидрофильных препаратов короткого действия. Если концентрации местного анестетика в плазме растут достаточно медленно (например, при абсорбции из тканей), пациенты последовательно проходят через воспроизводимые в эксперименте стадии неврологических нарушений. При этом симптоматика токсического действия местного анестетика стереотипно прогрессирует, независимо от свойств местного анестетика, до тех пор, пока концентрация в плазме растет относительно медленно. Очень быстрый рост плазменной концентрации может привести а “скачку” некоторых симптомов. Премедикация, особенно включающая седативные/гипнотические препараты способна модифицировать клиническую картину (например, замедлить развитие судорог) или затруднить способность пациента сообщить симптомы. При концентрации лидокаина в плазме от 5 до 25 мкг/мл (сердечно-сосудистый коллапс и гибель) наблюдается последовательная симптоматика от мышечных подергиваний, нарушение зрения, головокружение, онемение языка (5 мкг/мл) до судорог (10 мкг/мл), развития комы (15 мкг/мл), остановки дыхания (20 мкг/мл) и сердечно-сосудистого коллапса (25 мкг/мл).
Соотношение терапевтических доз и доз, оказывающих токсическое действие на ЦНС, одинаково у всех местных анестетиков (носит универсальный характер) и различий в их способности вызывать судороги нет.
Токсическое действие на сердечно-сосудистую систему важно с точки зрения, как исходного состояния организма больного, так и при сопутствующей соматической патологии, а также при критических состояниях. Очень высокие дозы местного анестетика в плазме, необходимые для провоцирования серьезной сердечнососудистой токсичности, вероятно, могут быть достигнуты только при внутрисосудистом введении. Терапевтическое/кардиотоксическое соотношение ниже у гидрофобных местных анестетиков (например, этидокаина, бупивакаина), чем у более гидрофильных препаратов. Различие в относительной миокардиальной токсичности между гидрофильными и гидрофобными местными анестетиками обусловлено, по крайне мере отчасти, результатами частотнозависимого блока. Между сокращениями миокарда местные анестетики могут диффундировать из своих зон связывания в натриевых каналах миокарда, так, что при возникновении следующей деполяризации натриевый канал может проводить Na+ нормально. Поскольку гидрофильным местным анестетикам нужно меньше времени для диссоциации из зон связывания в натриевых каналах натриевых каналах, выше вероятность, что натриевые каналы миокарда будут функционировать нормально при физиологической частоте сокращений миокарда (ЧСС) под действием гидрофильных местных анестетиков, чем гидрофобных. Сердечно-сосудистая токсичность манифестирует злокачественными дисритмиями, включая фибрилляцию желудочков, и / или беспульсовой электрической активностью (БЭА).
Профилактика системной токсичности состоит в концепции использования наименьших из возможных доз местного анестетика. Техники применения местных анестетиков подразумевает медленное и дробное введение, чтобы иметь возможность распознать внутрисосудистое введение до того, как будет введена токсическая или фатальная доза. Применение тест-дозы для идентификации внутрисосудистого введения-возможно, отдельный и наиболее важный шаг в профилактике сердечно-сосудистой токсичности и токсичности ЦНС. Кардиоактивные препараты (например, адреналин, норадреналин) добавляют к местным анестетикам в связи с тем, что они вызывают объективные сердечно-сосудистые эффекты (повышение ЧСС и /или АД) при внутрисосудистом введении. Рекомендуемая тест доза составляет 2мл раствора местного анестетика, содержащего 15 мкг адреналина (1:200000=5 мкг/мл). Показано, что повышение ЧСС на 20 ударов в минуту, развившееся в течение 2 минут после введения этой тест-дозы, со 100% -ной чувствительностью указывает на внутрисосудистое введение у пациентов. Таким образом, тест-доза 15 мкг адреналина – прекрасный индикатор внутрисосудистого введения. При этом следует принимать во внимание, что величина прироста ЧСС снижается с возрастом пациента, особенно старше 40 лет. Реакция АД с возрастом меняется незначительно. Реакция ЧСС снижается, если не исчезает совсем, у остро принимающих В-блокаторы. В этой группе больных реакция систолического АД (a1- адренергический эффект) – более надежный индикатор внутрисосудистого введения. Влияние хронической В- адренергической блокады на гемодинамическую реакцию в ответ на адреналин-содержащую тест-дозу не известно. Влияние адреналин-содержащей тест-дозы на пациентов, получавших В-блокаторы и антигипертензивные вазодилататоры (т.е. блокаторы ангиотензин-превращающего фермента (ингибиторы АПФ) и ангиотензин-II рецепторов) не известно. Реакция ЧСС и АД снижается у анестезированных пациентов. У таких пациентов, как у остро В-блокированных, систолическое АД служит более надежным индикатором внутрисосудистого введения адреналин-содержащей тест-дозы, чем ЧСС. Так же в качестве индикатора внутрисосудистого введения местного анестетика можно использовать изменение зубца Т на ЭКГ. Показано, что снижение амплитуды зубца Т (25% или 0,1 мВ) является надежным индикатором внутрисосудистого введения адреналин-содержащей тест-дозы.
Выводы:
Методология оценки тяжести состояния больных и прогнозных рисках развития осложнений и неблагоприятного исхода должна активно применятся в работе анестезиолого-реанимационной службы и базироваться на рекомендациях федерации анестезилогов-реаниматологов и имеющихся протоколах ведения больных, находящихся в критических состояниях. Выбор анестезии у больного С. в объеме регионарной анестезии нельзя назвать обоснованным с точки зрения современных представлений о патогенетических механизмах шока и клинической ситуации в целом, хотя учитывая тяжесть травмы, степень травматического шока и исходный преморбидный фон – можно с высокой степенью вероятности утверждать, что альтернативное анестезиологическое пособие в объеме общей анестезии с ИВЛ не могло предотвратить неблагоприятный исход события.
В этой связи следует принять во внимание следующее: для инфильтрационной анестезии: внутрикожно, п/к, в/м. Применяют раствор лидокаина 5 мг/мл (максимальная доза 400 мг). Для блокады периферических нервов и нервных сплетений: периневрально, 10-20 мл раствора 10 мг/мл или 5-10 мл раствора 20 мг/мл (не более 400 мг). Для проводниковой анестезии: периневрально применяют растворы 10 мг/мл и 20 мг/мл (не более 400 мг). Для эпидуральной анестезии: эпидурально, растворы 10 мг/мл или 20 мг/мл (не более 300 мг). Для спинальной анестезии: субарахноидально, 3-4 мл раствора 20 мг/мл (60-80 мг). (ИНСТРУКЦИЯ). В анализируемом случае 1% раствор лидокаина применялся исключительно с целью проведения регионарной анестезии. Условия проведения регионарной анестезии на момент принятия решения о ее применении у пациента С. в гемодинамическом плане сложились относительно стабильные. Важным фактом следует установленный при судебно-медицинском исследовании уровень пиковой концентрации лидокаина в плазме при проведении регионарной анестезии, который составил через 5 часов после смерти 3,85 мкг/мл, что не привело к значимым гемодинамическим и электрофизиологическим эффектам анестетика (фармакодинамика) в силу измененных (трансформированных) условий фармакокинетики препарата, обусловленного фактором критического состояния (шок, нарушение микроциркуляции, централизация кровообращения, метаболические местные и системные нарушения и др.), при этом токсическая концентрация анестетика в плазме (5 мкг/мл) достигнута не была.
Не нашли подтверждения данные относительно токсического действия местного анестетика на ЦНС, сердечно-сосудистую систему, как выражение серьезной сердечно-сосудистой токсичности, проявляющейся как правило только при внутрисосудистом введении.
Таким образом, фармакокинетика токсичности лидокаина в указанном случае и при условии применения его с целью регионарной анестезии при ретроспективном изучении представленной медицинской документации и заключения эксперта прямого подтверждения не нашла.
Список литературы
1. Малрой М.Ф. Местная анестезия [Электронный ресурс]: практическое руководство/М.Ф.Малрой, К.М. Бернарде, С.Б. Макдональд, Ф.С. Салинас; пер. с англ. под ред. проф. Е.А. Евдокимова. - 5-е издание (эл.) - Электрон. текстовые дан.(1 файл pdf: 403 с.-М.:БИНОМ. Лаборатория знаний,2015.-Систем.требования: Adob Reader XI;экран 10”
