22 февраля 2016г.
Аннотация. В статье освещена проблема ухудшения репродуктивного здоровья населения Республики Крым, определяющего здоровье будущего потомства и жизнеспособность поколений. Изучена эффективность различных методов лечения бесплодия у женщин и мужчин репродуктивного возраста в зависимости от причин бесплодия.
Ключевые слова: бесплодие, мужчины, женщины, вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Summary. In article described problem worsening reproductive healthof population of the Republic of Crimea, which determined the health of future generations. The effectiveness of different methods of treatment infertility of women and men of reproductive agedepending on the causes of infertility was studied.
Key words: infertility, men, women, assistedreproductive technologies (ART).
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), проблема бесплодия в мире затрагивает до 15,0% супружеских пар репродуктивного возраста. Так, в США 14,2%, а в странах Европейского союза (ЕС) около 10,0% семей испытывают трудности с зачатием [2]. Из года в год вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) продолжают развиваться и становятся рутинными методами: так, количество детей, рожденных в 2008 году благодаря этим технологиям в Европе, составило 4,2% от общего числа новорожденных [8].
В России с проблемой бесплодия, по данным разных авторов, сталкивается от 8,0 до 20,0% населения репродуктивного возраста, что соответствует уровню развитых европейских стран, из них более половины нуждаются в применении методов ВРТ [1, 2, 3, 5, 6, 7]. Распространенность бесплодия в некоторых регионах России превышает уровень 15,0%, что трактуется ВОЗ как критический порог [1, 2].
Цель работы: проанализировать эффективность применения ВРТ у мужчин и женщин Автономной Республики(АР) Крым за 2010-2013 гг. в зависимости от причин бесплодия.
Материалы и методы. Проанализированы данные ВОЗ по заболеваемости и смертности, отчеты Министерства здравоохранения АР Крым за 2010-2013 гг., данные Федеральной службы государственной статистики по Республике Крым, данные Крымского республиканского учреждения «Информационно- аналитический центр». Статистический анализ проводился с помощью пакета программ Microsoft Office Excel 2010.
Результаты исследования и обсуждение. В стандартизированной программе ВОЗ (1997 г.) по обследованию и лечению бесплодных супружеских пар выделяют 21 фактор женского и 19 факторов мужского бесплодия [7]. По статистике причиной около 50,0% бесплодных браков являются нарушения мужской половой системы, примерно 45,0% — женской и 5,0–10,0% — сочетание мужского и женского факторов инфертильности [4].
По данным Европейской ассоциации репродуктологов в Европе на сегодняшний день проводится более 290 000 циклов ВРТ в год, из них 25,5% заканчиваются родами; в тоже время в США - более 110 000 циклов в год с частотой наступления беременности в среднем 32,5% [2].
Анализ эффективности применения ВРТ в АР Крым за 2010-2013 гг. продемонстрировал, что в среднем эффективность инсеминации спермы (IVF)составила 28,7%, интраплазматического введения сперматозоидов (ICSI) - 37,6%, донации ооцитов - 26,9%, оплодотворения сперматозоидами, полученными путем биопсии яичка (MESA-TESE) - 18,8%, перенесения криоконсервированных эмбрионов - 8,1%.
В АР Крым на протяжении последних лет прослеживается стойкая положительная динамика эффективности метода IVF: так, в 2010 г. его результативность составила 17,9%, в 2011 г. – 30,6%, в 2012 г. – 33%, а в 2013 г. - 33,1%.
Основной вклад в структуру причин бесплодия при применении этого метода за период исследования внес трубный фактор (47,0%), другие женские факторы явились причиной бесплодия в 21,9% случаев, сочетание мужского и женского факторов – в 19,0%, идиопатическое бесплодие послужило причиной обращения 10,5% семей. Таким образом, лидирующее место среди причин обращения бесплодных пар для применения метода инсеминации донорской спермы принадлежит женскому бесплодию. Мужской фактор, как причина бесплодия супружеской пары, при применении IVF выявлялся в среднем в 1,7% случаев, при этом имелась тенденция к снижению его вклада в общую структуру причин инфертильности: в 2010 г. - у 2,9% семей, обратившихся за медицинской помощью, в 2011 г.– у 2,6%, 2012 г. – у 0,5%,достигая в 2013 г. - 0,9%.
При использовании метода IVF наибольшая эффективность отмечена при наличии трубного фактора бесплодия, в среднем за изученный период эффективность метода при данной патологии составила 31,8%, Несколько худшие результаты наблюдались при бесплодии, обусловленными другими женскими факторами – 28,2%, а также сочетании мужского и женского факторов инфертильности – 23,5%. Применение IVF при мужском факторе инфертильности стало эффективным в 23,5% случаев, и 25,7% семей с идиопатическим бесплодием обрели долгожданное потомство.
Метод донации ооцитов в АР Крым применялся достаточно редко: лишь 35 случаев за период исследования. Эффективность его в среднем составила 35,9% (в 2010 г. – 33,3%, в 2012 г. – 42,9% и в 2013 г. – 31,6%). Рассматривая структуру причин бесплодия при применении этого метода, хотелось бы отметить, что исключительно трубный фактор занимает лишь третье место (13,5%), ведущая же роль принадлежит другим женским факторам бесплодия (45,0%) и сочетанию причин инфертильности у обоих партнеров (41,5%). В динамике все больший удельный вес принадлежит именно другим, помимо трубного фактора, причинам женского бесплодия: частота их возросла с 33,3% в 2010 г. до 85,0% в 2013 г. Трубный фактор и сочетание нескольких факторов напротив, имеют тенденцию к снижению: так, если в 2010 г. частота их составила 16,7%и 50,0%, то к 2013 г. эти величины снизились до 0% и 10,5% соответственно.
Такая структура причин бесплодия, а именно преобладание сочетания нескольких факторов, должна привлечь внимание акушерско-гинекологической службы, поскольку она свидетельствует об ухудшении репродуктивного здоровья женщин в популяции. Причинами этого могут служить высокая распространѐнность заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), низкий уровень их диагностики, и как следствие, обращение за медицинской помощью в запущенных, а часто уже и неизлечимых, стадиях заболевания.
Наблюдается закономерный рост эффективности перенесения криоконсервированных эмбрионов за изучаемый период: эффективность метода в среднем за 4 года выросла до 8,1%. Этот метод был чаще применим при сочетании мужского и женского факторов - 42,6%, несколько реже при только трубном бесплодии - 29,9% и при других формах женской инфертильности- 25,9%. На долю других причин бесплодия приходится около 2,0% обращений. Также отмечается увеличение вклада сочетанных причин инфертильности в общую структуру: частота последних возросла с 33,3% в 2010 г. до 89,0% в 2013 г. Вклад остальных факторов бесплодия в динамике снижается.
Проблему мужского бесплодия позволяет решить использование метода ICSI, при котором реализуется возможность получения генетически родного потомства для мужчин с тяжелыми формами нарушения репродуктивной функции [9].
Ведущее место в структуре причин инфертильности среди пар, обратившихся в медицинские организации для применения метода ICSI, за весь изученный период занимает мужской фактор бесплодия - 68,2%. Однако, наряду с мужским фактором, все больший вес набирает идиопатическое бесплодие: так, если в 2010 году все случаи отсутствия беременности были вызваны именно нарушениями мужской репродуктивной сферы, то в 2011 г. идиопатическое бесплодие обусловило 10,6%, в 2011 г. – 16,0%, а в 2013 г. – 21,6% обращений. Помимо вышеназванных причин за период наблюдения только трубный фактор обусловил 3,0%, другие женские факторы бесплодия – 3,3%, а сочетание мужского и женского факторов – 12,0% обращений.
При изучении метода ICSIотмечается волнообразное изменение эффективности: в 2010 г. она составила 50,0%, в 2011 г. - 26,3%, в 2012 г. - 31,5%, в 2013 г. - 42,7%. Наибольшее количество клинически положительных результатов наблюдалось среди пар только с мужским фактором бесплодия (в среднем 39,5%), что можно объяснить максимальным вкладом данного фактора в структуру бесплодия при применении этого метода. На втором месте по эффективности – сочетание факторов (26,9%), на третьем – идиопатическое бесплодие (26,7%). Достаточно низким оказался уровень результативности при применении ICSI у пациенток с другими женскими факторами инфертильности (3,3%). Применение ICSI оказалось неэффективным у бесплодных пар, причиной обращения которых послужил только трубный фактор бесплодия.
Т. о., обращает внимание, что в Республике Крым частота бесплодия у мужчин ниже, чем в целом в Европейском регионе, что явно не соответствует реальности. Причиной этого может служить низкая обращаемость мужчин за медицинской помощью, отсутствие настороженности в отношении мужского бесплодия, как у самих пациентов, так и у медицинских работников. Не менее серьезной является проблема здоровья детей и подростков, поскольку из имеющих репродуктивную патологию мальчиков и юношей (40,0%), каждый четвертый ребенок мужского пола нуждается в андрологической помощи, при этом каждый десятый из них рискует остаться бесплодным во взрослом возрасте [4]. Также неблагоприятно сказывается на показателях репродуктивного здоровья мужского населения Крыма неукомплектованность медицинских организаций врачами-андрологами, отсутствие детских андрологов, недостаточно активная пропаганда здорового образа жизни среди мужского населения.
Выводы.
1. Опыт применения ВРТ в Республике Крым в период 2010-2013 гг продемонстрировал возрастающую их эффективность. Применение ВРТ позволило обрести счастье материнства и отцовства многим супружеским парам, которые так долго были лишены этой возможности.
2. Наибольшую результативность продемонстрировалипри женском бесплодии методIVF, при мужской инфертильности – ISCI, при сочетанном бесплодии – метод криоконсервированных эмбрионов, что позволяет рекомендовать их для более широкого использования в практике.
3. Выявленная тенденция к увеличению доли сочетанных факторов и идиопатического бесплодия в структуре причин инфертильности, диктует необходимость разработки стратегии снижения уровня бесплодия, как у женщин, так и у мужчин и принятия управленческих решений, в том числе в виде создания эффективной андрологической службы, призванной оказывать специализированную медицинскую помощь взрослому, подростковому и детскому мужскому населению Крыма.
Список литературы
1. Максимова В.О. Современное состояние проблемы здоровья детей, рожденных в результате вспомогательных репродуктивных технологий/ В.О. Максимова// Педиатрическая фармакология. – Том 8. – Выпуск № 2. – 2011. – С. 27-31.
2. Нифантова Р.Ф. Репродуктивные технологии как социальные инновации в системе здравоохранения/ Р.Ф. Нифантова, Н.В. Кривенко// Экономика региона. – Выпуск № 3. – 2014. – С. 191-197.
3. Отчет деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, 2010. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. – Москва, 2011. - 148 с.
4. Попенко А.Н. Анализ эффективности вспомогательных репродуктивных технологий методом интраплазматической инъекции сперматозоида/ А.Н. Потапенко// Вестник Челябинского государственного университета. – Выпуск № 7 (298). – 2013. – С. 142-144.
5. Протопопова Н.В. Реализация федеральных областных программ для лечения бесплодия в браке/ Н.В. Протопопова, Ю.В. Мыльникова, Е.Б. Дружинина, Е.В. Одареева// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – Выпуск
№ 3 (85). – Часть 1. – 2012. – С. 107-109.
6. Русанова Н.Е. Вспомогательные репродуктивные технологии в России: история, проблемы, демографические перспективы/ Н.Е. Русанова// Журнал исследований социальной политики. – Том 11. – Выпуск № 1. – С. 69-86.
7. Струкова С.А. Перинатальные исходы у пациенток после экстракорпорального оплодотворения/ С.А. Струкова, Т.В. Павлова// Научные ведомости. – Выпуск №12 (67). – 2009. – С. 71-74.
8. Хизроева Д.Х. Вспомогательные репродуктивные технологии и антифосфолипидный синдром/ Д.Х. Хизроева, Т.М. Машкова// Акушерство, гинекология, репродукция. – Том 8. – Выпуск № 1. – 2014. – С.26- 30.
9. Эверт Л.С. Исходы беременностей и состояние здоровья детей, рожденных после применения вспомогательных репродуктивных технологий/ Л.С. Эверт, В.Г. Галонский, Е.А. Теппер, А.И. Волынкина, Н.В. Тарасова// Сибирский медицинский журнал. – Том № 28. – Выпуск № 1. – 2013. – С. 65-69.
