16 февраля 2016г.
В последнее десятилетие проблема патогенетического лечения атопического дерматита не только не утрачивает своей актуальности, но и приобретает все большую значимость в связи с неуклонным ростом заболеваемости атопическим дерматитом, учащением торпидных к традиционным методам лечения, часто рецидивирующих форм, приводящих к значительному снижению качества жизни больных, их социальной дезадаптации.
Современные терапевтические возможности при атопическом дерматите либо имеют патогенетическую направленность, либо носят симптоматический характер. Прежде всего, на практике лечение направлено на устранение или ослабление зуда, купирование воспалительной реакции в коже и по возможности длительное поддержание полученного терапевтического эффекта. На сегодняшний день предложено немало средств и методик лечения этого дерматоза. Но ведущее место в комплексном лечении атопического дерматита по- прежнему занимают антигиcтаминные препараты всех поколений. К сожалению, большинство этих препаратов, и, прежде всего антигистаминные средства первой генерации, вызывают ряд нежелательных побочных эффектов, которые ограничивают их применение. Хорошо изучены седативный эффект, нарушения когнитивных и психомоторных функций центральной нервной системы. Низкая селективность, связывание М-холинорецепторов проявляются сухостью слизистых оболочек полости рта и кожи, повышением частоты сердечных сокращений при снижении артериального давления, головокружением и головной болью, повышением внутриглазного давления, задержкой мочеиспускания и запорами. Другими негативными свойствами антигистаминных препаратов первого поколения являются постепенное снижение терапевтической эффективности препаратов, а также их кратковременное действие.
Этим объясняется особое внимание к антигистаминным препаратам второго поколения. Отличительными свойствами препаратов второй генерации являются высокое сродство к Н1-рецепторам, что обеспечивает избирательность их действия; отсутствие связывания с холино- и адренорецепторами, что в результате приводит к уменьшению побочных эффектов; прочность связывания с H1-рецепторами, а это в свою очередь обеспечивает значительную продолжительность терапевтического действия.
Не менее важным элементом в комплексной терапии атопического дерматита является наружное лечение. Цели наружной терапии: купирование кожных проявлений в острой (гиперемия, отек, экссудация) и хронической (лихенификация, ксероз) стадиях заболевания; уменьшение или устранение субъективных ощущений (зуд, боль, жжение). Традиционно для достижения этих целей применяются топические стероиды, эпителизирующие, увлажняющие и смягчающие средства, антибактериальные и противозудные мази. Наружное лечение проводят с учетом возраста больного, клинической формы и стадии заболевания, распространенности и тяжести кожного процесса, а так же эффективности и переносимости предшествующих методов лечения.
Анализируя данные амбулаторных карт, удалось получить сведения о частоте назначений различных групп препаратов. Среди них лидирующую позицию занимают иммуномодуляторы и кортикостероиды, каждые их этих препаратов были назначены 48 из 50 исследуемых.
Системные глюкокортикостероиды чаще всего назначают в особо тяжелых, упорных случаях течения АД, применяются в условиях стационара и короткими курсами в сочетании с антацидными препаратами и препаратами кальция (Рисунок 1).
Рис.1. Характер лечения атопического дерматита
Местные глюкокортикоиды – препараты первой линии для лечения атопического дерматита, назначение коротких курсов (до 3 дней) сильнодействующих глюкокортикоидов у детей столь же эффективно, как и длительное применение (до 7 дней) слабых глюкокортикоидов.
Иммуномодулирующая терапия при атопическом дерматите направлена на коррекцию нарушений иммунного ответа с применением иммунотропных препаратов, обеспечивающих стимуляцию или угнетение функции клеток иммунной системы (тималин, тактивин, вилозен, зиксорин, нуклеинат натрия, миелопид).
Меньшему количеству пациентов (30 из 50 исследуемых) были назначены гипосенсибилизирующие препараты.
Мембраностабилизирующие препараты назначены 27 из 50 пациентов. Из них используют кетотифен и кромогликат натрия. Они стабилизируют мембраны тучных клеток, обладают антагонизмом по отношению к Н1- гистаминовым рецепторам, тормозят развитие аллергического процесса и могут выступать в качестве блокатора кальциевых каналов. Терапевтический эффект появляется через 2-4 недели.
Антигистаминные препараты были назначены 26 пациентам. Назначение антигистаминных препаратов обосновано важнейшей ролью гистамина в механизме кожного зуда и развития воспаления при атопическом дерматите. В связи с наличием седативного эффекта антигистаминные препараты первого поколения не назначали детям школьного возраста. При планируемом длительном применении выбирают какой-либо антигистаминный препарат второго поколения (лоратадин, терфенадин, цетиризин, эбастин).
В 19 случаев были назначены следующие группы препаратов: эубиотики, ферментные и детоксикационные средства.
Антибактериальные препараты назначены 16 из 50 пациентам. Меньшему количеству исследуемых (13 из 50 пациентов) были назначены седативные средства (Рисунок 2).
Рис.2. Продолжительность терапии атопического дерматита
Помимо медикаментозной терапии, диетотерапия была назначена 22 из 50 пациентам. В связи с выраженной дисфункцией со стороны ЖКТ, своевременно и адекватно назначенная диетотерапия, в большинстве случаев, способствует более быстрому наступлению ремиссии заболевания. Диетотерапия строится на основе достоверно доказанной сенсибилизирующей роли тех или иных продуктов в развитии обострений атопического дерматита и их исключения.
Продолжительность лечения атопического дерматита становится в настоящее время одной из актуальнейших проблем дерматологии. Длительность терапии зависит от комплекса назначаемых препаратов, от времени наступления эффекта от лечения и от распространенности патологического процесса на коже. С профилактической целью курс рекомендуется повторять в осеннее и весеннее время (2 раза в год).
Таким образом, на основании проведенного анализа амбулаторных карт можно сделать вывод, что продолжительность терапии у большинства пациентов (27 из 50 исследуемых) составила 3 недели. Продолжительность терапии, равная 2 неделям отмечалось у 19 из 50 обследуемых пациентов, 1 неделя у 4 из 50.
Разница продолжительности терапии обусловлена индивидуальными особенностями организма и назначением конкретному пациенту определенного набора препаратов.
Список литературы
1. Потекаев H.H., Кочергин Н.Г., Черникова Е.А., и др. Качество жизни больных атопическим дерматитом и приверженность к наружной терапии. /Клинич. дерматология и венерология/ 2011
2. Сергеев Ю.В. «Атопический дерматит» 2005.
3. Abramovits W.A., Clinician's paradigm in the treatment of atopic dermatitis /J. Amer. Academy Dermatol. 2005.
4. Boguniewicz M, Leung YMD. Atopic dermatitis//J Allergy Clin Immunol. 2006.
5. Grassberger M, Steinhoff M, Schneider D.et al. Pimecrolimus-antiinflammatory drug targeting the skin // Exp Dermatol. 2004.
