08 мая 2016г.
Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее распространённое нарушение ритма сердца. Её частота в общей популяции составляет 1 – 2 % [1]. Тромбоэмболические осложнения нередко являются первым симптомом ФП. Относительный риск развития сосудистых нарушений при ФП в среднем составляет 1,5 % в возрасте 50 – 59 лет и увеличивается до 30 % в возрасте 80 – 89 лет [2]. В связи с этим крайне актуальной является проблема отсутствия адекватной антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий в реальной клинической практике.
Цель исследования: анализ частоты назначения и эффективности антикоагулянтной терапии у больных с фибрилляцией предсердий клапанной и неклапанной этиологии.
Материал и методы исследования.
Проведен анализ 220 медицинских карт стационарных больных ГБУЗ РМ «Мордовская республиканская клиническая больница», страдавших фибрилляцией предсердий различной этиологии. Показания к началу антикоагулянтной терапии определяли в соответствии с рекомендациями Российского кардиологического общества по диагностике и лечению фибрилляции предсердий по шкале CHA2DS2–VASc [1, 3, 4].
Обследованная группа состояла из лиц в возрасте от 27 до 90 лет, средний возраст пациентов составил 65 лет. Большинство пациентов страдали пароксизмальной (52 %) и постоянной (42 %) формами ФП, доля больных с впервые выявленной ФП составила только 6 %. Нами были сформированы 2 группы пациентов в зависимости от этиологии фибрилляции предсердий: 1 группу составили больные с ФП неклапанной этиологии (82 %), 2 группу – больные с клапанной ФП (18 %).
Результаты и обсуждение.
Доля пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии среди всех больных, госпитализированных в кардиологическое отделение в течение 3 месяцев 2013 года, составила 34 %. Доля пациентов с фибрилляцией предсердий клапанной этиологии среди всех больных, госпитализированных в ревматологическое отделение за тот же период, составила 4,6 %.
Большинство больных обеих групп были госпитализированы в стационар в связи с необходимостью неотложного лечения аритмии – 67 % и 90 % соответственно. Кроме того, показаниями к госпитализации послужили ОКС и декомпенсация сердечной деятельности.
Внутри каждой группы проведена оценка риска развития тромбоэмболических осложнений ФП у каждого пациента с целью выявления показаний к антикоагулянтной терапии.
В нашем исследовании большинство пациентов 1-ой группы (93 %) имели высокий риск развития тромбоэмболических осложнений (2 балла по шкале CHA2DS2 – VASc), еще у 6 % был обнаружен умеренный риск (1 балл по шкале CHA2DS2 – VASc). Таким образом, антикоагулянтная терапия была показана подавляющему большинству пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.
У всех больных 2-ой группы ФП стала следствием хронической ревматической болезни сердца (ХРБС),при этом 33 % (13 человек) имели митральный порок сердца (5 % (2 человека) изолированный митральный стеноз, 2 % (1 человек) митральную недостаточность, 26 % (10 человек) сочетанный митральный порок), 2 % (1 человек) аортальный порок (изолированный аортальный стеноз), 65 % (25 человек) комбинированный митрально- аортальный порок.
В обследованной группе оказалось 11 человек (28 %) с протезированными клапанами сердца: 9 человек (23%) с протезами в митральной позиции, 1 человек (2 %) – в аортальной и 1 (2 %) – с двумя клапанными протезами в левом сердце. Следовательно, все пациенты 2-ой группы отнесены к категории высокого риска развития тромбоэмболических осложнений и нуждались в антикоагулянтной терапии.
На практике частота назначения антикоагулянтов оказалась значительно ниже. В группе пациентов с ФП неклапанной этиологии только 1 % пациентов получал антикоагулянтную терапию амбулаторно. В стационаре варварин был назначен 8 % пациентов и 6 % рекомендован при выписке. Все больные, получавшие антикоагулянтную терапию, относились к категории высокого риска тромбоэмболических осложнений ФП, причем большинство из них уже имели тромбоэмболические эпизоды в анамнезе или эти эпизоды носили характер реальной угрозы. Так, варфарин назначался следующим больным: с внутрисердечным тромбозом – в 21% случаев, перенесшим ОНМК/ТИА – в 14 % случаев, с артериальными тромбозами другой локализации (тромбоэмболия подколенной артерии в анамнезе) – в 7 % случаев, перенесшим тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей – в 14 % случаев.
Кроме того, обращает на себя внимание относительно молодой возраст больных (в среднем 58 лет), которым варфарин был назначался в стационаре.
Титрование доз варфарина проводилось, однако целевой уровень МНО (2 – 3) достигнут лишь у 43 %пациентов.
В группе пациентов с клапанной ФП антикоагулянты назначались гораздо чаще, хотя и не всем нуждающимся. Так, только в 20 % случаев необходимая антикоагулянтная терапия была назначена амбулаторно и в 36 % случаев – на стационарном этапе и затем рекомендована при выписке. Антикоагулянтная терапия проводилась варфарином и фенилином.
Все больные, получавшие антикоагулянтную терапию, относились к категории высокого риска тромбоэмболических осложнений ФП. Только 7 из 11 пациентов с имплантированными искусственными клапанами сердца получали антикоагулянты амбулаторно. Кроме того, амбулаторно варфарин был назначен 1 пациенту с изолированным митральным стенозом. В стационаре антикоагулянтная терапия была назначена всем пациентам с искусственными клапанами (один из них ранее перенес тромбирование протеза) и трём пациентам с митральным стенозом. Этим же больным антикоагулянтная терапия была рекомендована при выписке. Средний возраст данных пациентов также оказался относительно молодым и составил 57 лет.
Целевой уровень МНО у пациентов с протезированными клапанами и митральным стенозом, в отличие от больных первой группы, достигнут в 100 % случаев.
Наши данные совпадают с официальными сведениями: адекватное применение варфарина отсутствует в
реальной клинической практике, несмотря на убедительные данные клинических исследований о возможности эффективного снижения частоты тромбоэмболических осложнений, в частности ишемического инсульта [5]. К причинам неадекватного применения антагонистов витамина К (варфарина) относятся в первую очередь страх возникновения серьезных кровотечений, необходимость постоянного лабораторного мониторирования, незнание врачами особенностей подбора и регулирования дозы препарата, взаимодействия с сопутствующей медикаментозной терапией и пищевыми продуктами. В клинической практике антагонисты витамина К (варфарин) ограниченно назначаются пациентам пожилого возраста с ФП, а ведь именно данный контингент населения и относится к группе высокого риска развития инсульта [5, 6].
Таким образом, наше исследование показало, что фибрилляция предсердий является одной из наиболее распространенных форм нарушений ритма и частой причиной госпитализации больных. Подавляющее большинство больных с фибрилляцией предсердий относятся к категории высокого риска развития тромбоэмболических осложнений и нуждаются в терапии антагонистами витамина К. Частота назначения антагонистов витамина К больным с фибрилляцией предсердий остается низкой: за 3 месяца 2013 года только 8 % пациентов с неклапанной этиологией и 36 % больных с клапанной этиологией фибрилляции предсердий была назначена антикоагулянтная терапия. При фибрилляции предсердий неклапанной этиологии факторами, побуждающими врача к назначению варфарина, являются наличие внутрисердечного тромбоза, ранее перенесенных тромбоэмболических осложнений (ОНМК/ТИА, тромбоэмболии другой локализации), тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей и молодой возраст больных. Целевой уровень МНО достигнут в половине случаев. При фибрилляции предсердий клапанной этиологии основным стимулом к назначению варфарина является имплантация искусственного клапана сердца. Необходимая антикоагуляция достигается в этом случае в 100 % случаев.
Список литературы
1. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. / Разработаны экспертами Российского кардиологического общества в сотрудничестве с Всероссийским научным обществом специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электрокардиостимуляцией и Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. – М. – 2012. – С. 14-34.
2. Wolf, P.A. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study / P.A. Wolf, R.D. Abbott, W. B. Kannel // Stroke.– 1991.– Vol. 22. – P. 983-988.2.
3. Шилов, А.М. Патофизиология и принципы лечения фибрилляции предсердий / А.М. Шилов, М. В.
Мельник, А.О. Осия, А.Ю. Свиридова, Н.В. Мельник // Русский медицинский журнал. – 2011. – №14. – С. 877.
4. Lip, G.Y. Refining clinical risk stratification for predict stroke thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation / G. Y. Lip, R. Nieuwlaat, R. Pisters, et al. // Chest. – 2010. – №137. – Р. 263-272.
5. Рычков, А.Ю. Антитромботическая терапия при неклапанной фибрилляции предсердий: проблемы и перспективы / А.Ю. Рычков, Н.Ю. Хорькова, А.А. Близняков // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2010. – №6 (4). – С.522-526.
6. Гиляров, М.Ю. Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии / М.Ю. Гиляров // Автореферат. – 2012. – С. 9.
