18 апреля 2017г.
Актуальность. Хронический гепатит С (ХГС) представляет собой одну из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всем мире [1,8]. По данным ведущих эпидемиологических центров России и ряда зарубежных стран, регистрируется стабильно высокий уровень заболеваемости хроническими формами HCV-инфекции [6]. Так, в настоящее время в мире насчитывается около 150 млн. человек, инфицированных вирусом гепатита С [2]. С отдаленными последствиями этого заболевания – циррозом печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномой связаны высокие показатели летальности [3]. При этом, ХГС является наиболее частой причиной развития ЦП. По официальным данным государственной и ведомственной статистики (Минздрава России и подведомственных ему федеральных ведомств и учреждений, Референс- центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора, Федеральной службы государственной статистики) в 2015 году общая смертность от исходов ХГС составила 11182. В то же время данные о показателях смертности от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы в исходе ХГС у лиц трудоспособного возраста не публикуются (в статистических отчетах они не выделяются отдельной строкой).
Что касается Ростовской области, то и в этом регионе сложилась крайне неблагоприятная эпидемиологическая ситуация, связанная с широким распространением хронических форм инфекции, вызванной вирусом гепатита С. В частности, в регистр Ростовского гепатологического центра МБУЗ «Городская больница №1» им. Н.А.Семашко включены 9592 больных ХГС и циррозом печени. Из них 7865 (82%) – лица трудоспособного возраста. Удельный вес пациентов с «продвинутыми» стадиями заболевания – F3 и F4 по шкале METAVIR, т.е. с выраженным фиброзом и циррозом печени, составляет приблизительно 20-25%. Эти пациенты представляют собой приоритетную группу в отношении незамедлительного назначения противовирусной терапии (ПВТ). По состоянию на 1.11.2016г., в проведении ПВТ нуждаются 1050 больных ХГС.
Как известно, ПВТ является безальтернативным вариантом лечения ХГС [9]. До последнего времени стандартом лечения указанного контингента больных оставалась комбинация пегилированных интерферонов-альфа и рибавирина. Эффективность такого варианта ПВТ, по данным большинства авторов, не превышает 37-54% [4]. Кроме того, ее проведение сопровождается развитием целого ряда нежелательных явлений (побочных эффектов), что приводит к повышению финансовых затрат на их медикаментозную коррекцию, а в некоторых случаях требует даже отмены лечения [9].
С появлением препаратов прямого противовирусного действия, к числу которых относятся даклатасвир (даклинза) и асунапревир (сунвепра), открылись новые возможности лечения больных хронической HCV-инфекцией [5,7]. Так, в рандомизированном плацебо контролируемом исследовании 3 фазы комбинации даклатасвир+асунапревир (исследование HALLMARK DUAL, Manns M et al. Lancet 2014) продемонстрирована высокая эффективность, хорошая переносимость и безопасность данной схемы лечения у наиболее сложных контингентов – пациентов с циррозом печени и лиц пожилого возраста. Устойчивый вирусологический ответ (отрицательный результат детекции РНК HCV спустя 12 недель после завершения ПВТ) достигает 91%. Также было установлено, что для лечения «наивных» (ранее не получавших ПВТ) пациентов с ХГС комбинация даклатосвир+асунапревир является доминантной с позиций соотношения «затраты-эффективность» по сравнению с комбинацией пегинтерферон- альфа+рибавирин+симепревир [5].
В 2016 году Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ростовской области (РОФОМС) были выделены средства на приобретение препаратов прямого противовирусного действия – даклинза и сунвепра. В дневном стационаре инфекционного отделения №4 МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А.Семашко» г. Ростова-на-Дону с 01.07.2016г. начато проведение ПВТ 50 больным ХГС с выраженным фиброзом и пациентам с циррозом печени 1б генотипа.
Результаты исследования и обсуждение. Проведено лечение 20 больным ХГС с выраженным фиброзом (F3) и 30 пациентам с циррозом печени в исходе ХГС, кл. А по Child-Pugh. В число больных, получавших лечение даклинзой в комбинации с сунвепра, вошли 23 (46%) мужчин и 27 (54%) женщин. Средний возраст пациентов составил 53,5±1,3 лет. С целью формирования приверженности к терапии со всеми пациентами была проведена индивидуальная беседа и получено информированное добровольное согласие на лечение указанными противовирусными препаратами.
Всем больным были назначены даклинза в суточной дозе 60мг и сунвепра по 100мг 2 раза в день. Продолжительность курса ПВТ составила 24 недели.
В ходе проведения ПВТ проводился ряд лабораторных исследований. Программа клинико- лабораторного мониторинга включала:
1) клинический осмотр пациента ежедневно;
2) общеклиническое исследование крови с обязательным подсчетом количества тромбоцитов 2 раза в месяц;
3) определение содержание в крови общего билирубина и уровня сывороточных трансаминаз (АлАТ, АсАТ) 2 раза в месяц;
4) детекцию в крови РНК HCV с определением уровня вирусной нагрузки спустя 4, 12 и 24 недели от начала ПВТ.
Анализ полученных нами данных показал, что у 49 из 50 пациентов уже на 4-й неделе лечения регистрируется положительный вирусологический ответ, т.е. в крови РНК НСV не обнаруживается. Лишь в одном случае (2%) у пациента с ХГС наблюдался «вирусологический прорыв» с многократным увеличением уровня виремии и 5-кратным повышением активности АлАТ. По этой причине ПВТ была прекращена.
В дальнейшем, спустя 12 недель от начала ПВТ неопределяемый уровень в крови РНК НСV продолжал регистрироваться у абсолютного большинства пациентов (98%). Важно отметить, что в число этих больных вошли 6 (12,2%) пациентов, «неответивших» на предыдущую стандартную ПВТ с использованием пегилированного интерферона-альфа в комбинации с рибавирином.
В наших наблюдениях, ни у кого из пациентов не наблюдалось каких-либо нежелательных явлений, что свидетельствует о высоком профиле безопасности данной схемы лечения.
По завершению противовирусной терапии методом анонимного анкетирования проведен опрос всех включенных в исследование пациентов и на этой основе составлен их «медико-социальный портрет». Наряду с нормализацией самочувствия, достижением УВО и удовлетворенностью организацией оказания медицинской помощи все пациенты осознали необходимость коррекции образа жизни.
Выводы:
1. Комбинация препаратов Даклинза и Сунвепра является высокоэффективным режимом безинтерфероновой терапии и обладает благоприятным профилем безопасности и переносимости.
2. Использование в схеме терапии препаратов Даклинза и Сунвепра не требует применение рибавирина.
3. При выборе схемы лечения больных ХГС с выраженным фиброзом и циррозом печени должно отдаваться предпочтение безинтерфероновым вариантам ПВТ, в частности, комбинированному применению препаратов прямого противовирусного действия – Даклинза и Сунвепра.
Список литературы
1. Богомолов П.О. Эпидемиология гепатита С в Московской области: данные регионального регистра и скрининга на антитела к HCV/П.О. Богомолов, А.О. Буеверов, М.В. Мациевич [ и др.]//Альманах клинической медицины.-2016.-Т.44,№6.-С.689-697.
2. Гепатит С. Информационные бюллетени №164 и 204. Центр СМИ. Женева, ВОЗ, 2013. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/ru/;http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/ 1995332/ Viral-Hepatitis-pres-Rus.pdf
3. Демографический ежегодник России.2013. Статистический сборник. М.: Росстат, 2013.-543с.
4. Зайцев И.А. Современная терапия пациентов с хроническим гепатитом С, генотип 1, не ответивших на предшествующий курс противовирусной терапии //Клиническая инфектология и паразитология- 2016,№1.-С.84-95.
5. Куликов А.Ю., Бабий В.В., Шестакова И.В. Фармакоэкономический анализ применения комбинации лекарственных препаратов Даклатосвир и Асунапревир для лечения хронического гепатита С на территории Российской Федерации // Фармакоэкономика: теория и практика.- 2016,№1.- С.123-130.
6. Никитин И.Г., Попович Л.Д., Потапчик Е.Г. Экономическое бремя хронического гепатита С в России //Эпидемиология и инфекционные болезни.-2015,№6.- с.1-5.
7. Сагалова О.И. Безинтерфероновая терапия хронического гепатита С //Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы.-2015,№2.-С.41-51.
8. Csete J., Elliot R., Fischer B. “Viral Time Bomb”: Health and Human Rights Challenges in Addressing Hepatitis C in Canada. Toronto: Canadian HIV/AIDS Legal Network, Centre for Addictions Research of BC and Centre for Applied Research in Mental Health and Addiction. Canada,2008, 22 p. http:/www.aidslaw.ca/site/wp-content/uploads/2013/11/ViralTime Bomb-ENG.pdf. Просмотрено 22.11.2015.
9. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C. J. Hepatol.2015;63:199-236.
